La imagen docente: dolor abdominal

Hola chicos!! siguiendo el buen ejemplo de mis compañeros, les envio una Rx de abdomen. A continuación paso a explicar un breve resumen de historia clinca. Aunque saben lo importante de la historia clinica, en especial la anamnesis… hagamos el ejercicio de tratar de sacar conclusiones con lo que ven…  Espero sea de su agrado.

Breve historia clinica: mujer de 80 años de edad, sin alergias a medicamentos conocidos. Antecedentes patológicos: HTA, Dislipemia, Hipotiroidismo secundario a amiodarona, Fibrilación auricular, Hipoacusia moderada, Osteoporosis con aplastamiento vertebral y Estreñimiento crónico.
Tratamiento: fentanilo parches, paracetamol, losartan, eutirox, omeprazol, amiodorana, aldocumar, lorazepam, acido alendronico y pravastatina.

La recibimos en el Servicio de urgencias de atención primaria Canal Salat, por dolor abdominal en epigastrio de 3-4 horas de evolución, fijo, asociado a mareos, y nauseas, sin fiebre, deposiciones normales, no sindrome miccional, no dolor toráccico ni palpitaciones.
Al examen fisico: estado general regular, eupenica, afebril, palidez cutánea, hidratada, normocoloreada. Abdomen blando, levemente doloroso en epigastrio, RHA presentes y sin signos de peritonismos.
Analitica sanguinea sin alteraciones a destacar. RX de tórax y ECG normal. Esta es la RX simple de abdomen que obtuvimos:

RXCJ,C3

Preguntas:
Describe la Rx de abdomen. Cumple con los criterios de una buena ténica?
Cual es tu impresión diagnóstica? Cuales son los posibles diagnosticos diferenciales?
¿Que conducta tomarias si estas en el centro de Salud? y en el hospital?

En unos dias contestaremos los comentarios y daremos respuesta a las preguntas. Estad atentos!

16 pensamientos en “La imagen docente: dolor abdominal

  1. Hola a todos, en la rx observo dilatación de asas intestinales proximales, ausencia de gas en asas intestinales distales, radiotransparencia en forma de medialuna entre el fondo gástrico y hemiabdomen izquierdo. Imagen lineal radiodensa para vertebral derecha en región epigástrica. Osteofitos a en L3 y L4.
    Realizaría D/D entre ileo obstructivo, perforación de víscera hueca. ¿La paciente ha sido intervenida quirúrgicamente recientemente?Si estoy en el centro de salud, laderivaría al hospital. En el hospital haría interconsulta con cirugía.

    • no puedo cdejar un comentario (desde el ordenador del hospi no me deka) así que contesto aquí….. es pero que no os moleste.
      En la Rx se observa cuerpo extraño metálico a nivel hepático (clips quirúrgicos?), signos de degeneración artrósica a nivel de raquis y pelvis. Se observa distensión de asas intestinales y hemoperitoneo (imagen de densidad aire en polo superior de estómago, suponiendo que la placa sea en bipe).
      Me planteo la posibilidad de perforación de víscera hueca.
      Si estuviera en AP la derivaría al Hospital y si estuviera en el Hospital, solicitaría un TC toraco-abdomino-pélvico y en funcion dell resultado IC a cirugía.
      Está muy chula la imágen…. Gracias hermanita.

  2. Hola a todos! Buena imagén Eli!. Estoy de acuerdo con los comentarios de Aldo y Minerva, yo me planteo como orientación diagnóstica Neumoperitoneo.
    Mi conducta si estoy en el centro de salud sería dejar a la paciente en dieta absoluta y derivarla lo mas pronto posible al hospital de referencia y previamente comentaría el caso clínico con la imagén mi sospecha diagnostica con el cirujano de guardia. Sí estaría en el hospital solicitaría un TAC-toraco-abdominal e interconsulta con el servicio de cirugía.
    Lo mas importante en este caso es conocer la causa para decidir la conducta lo mas pronto posible.

  3. Hola chicos!!! Gracias por la participación. Es grato saber que les gusta la imagen.
    Algunas pistas! La paciente si está colecistectomizada. Acerca de la imagen, es cierto hay aire, no mucho…pero si nos fijamos un poco más, el aire está en estómago..yo también pensaba que era neumoperitoneo. Se confunde por la cúpula bien delimitada, pero es en estómago su ubicación. Presenta dilatación de asas intestinales; sin niveles.

    Vamos chicos sigan interpretando la imagen!! Vamos por buen camino.

  4. Hola a todos:
    Lo que veo es una dilatación del estómago con una imagen aumentado de densidad de aspecto grumosa o en todo caso como miga de pan compatible como bezoar gástrico….es una paciente estreñida….con uso de laxantes….ingesta de mucha fibra….
    En cuanto a los clips también de acuerdo….
    Un saludo

  5. Si, yo también estoy de acuerdo con que la imagen de aire es más compatible con cámara gástrica y que se observa una masa más o menos homogenea en el estómago.
    De acuerdo con Rive en lo del bezoar. Habría además que indagar por historia de cuadros psiquiátricos

  6. Considerando que la imagen radiolucida en forma de media luna es cámara gástrica, estoy de acuerdo con Rive y Paula.
    Se le ha solicitado una eco o una endoscopia a la paciente?

  7. Probablemente sea un fito bezoar….si paula tiene razón y la paciente se come las uñas y los pelos, seria un tricobezoar.
    Esta paciente es candidata a Endoscopia para retiarar eso.

  8. Imagen muy bonita y didactica.Felicidades a los que hayan decidido mostrarla.Parece un neumoperitoneo pero es aire residual en camara gastrica casi completamente repleta por lo que yo tambien me inclino a pensar es un bezoar.

  9. Molt be!!. Han dado en el clavo… Es un bezoar de probable origén medicamentoso (farmacobezoar). La paciente se le realiza la gastroscopia al dia siguiente de ingreso hospitalario, puesto que toma aldocumar. No se encuentra bezoar, solo restos de alimentos y cierto eritema mucoso que sugiere retención de alimentos en estomágo. Hipoquinesia pilorica y hernia hiatal por deslizamiento.
    En la radiografia abdominal si habia dilataciones de asa, no neumoperitoneos, ni niveles hidroaereos.
    .Todos concordamos, que paciente con estas caracteristicas e imagen si se recibe en urgencias de atencion primaria debe ser remitida al hospital para valoracion por digestivo o cirugia.

    A modo de recordatorio: Los bezoares son concreciones persistentes de material no digerible que se acumulan de forma progresiva en el tubo digestivo, generalmebte en el estomago. Segun su composición predominantes se clasifican en fitobezoares ( fibra vegetal: naranja, caquis, ajo, etc), Tricobezoares (pelo) y farmacobezoares ( hidroxido de aluminio, sucralfato, fentanilo, etc).
    Se desarrollan habitualmente en presencia de factores predisponentes: como cirugia gástrica previa, alteraciones de la motilidad digestiva, diabetes, hipotiroidismo, enfermedades del tejido conectivo. En el caso del tricobezoar, los tratornos psiquiatricos (tricofagia en contexto de tricotilomania o retraso mental grave). Aunque los bezoares, suelen ser asintomaticos, en algunos pacientes cursan con dispesia, naúseas, vómitos y perdia de peso. A veces puede llegar a erosionar la mucosa gástrica y puede complicarse con una ulcera o hemorragia digestiva o perforación.
    El diagnóstico de bezoar se realiza mediante gastroscopia o exploraciones radiológicas ( tránsito gastroduodenal, tomografias).
    Hay diferentes opciones de tratamientos: medidas dieteticas, fármacos procinéticos, lavados gástricos, disolución enzimática, terapéutica endoscópica y extracción quirurgica.
    Dato curioso: una serie de 5 casos publicadas por Ladas et al 2002, propone la disolución con cocacola, como una opcion terapéutica segura y eficaz en el manejo del fitobezoar. En España no hay documentacion de pacientes tratados con este método.

    Pues bien chicos: gracias por su participación y hasta otra.

  10. Gracias Eli por presentarnos esta imagen, me parece un buen ejercicio, que en mi caso me ayuda a estar atento ante una paciente con la clínica que mencionas y junto a la imagen radiológica, para pensar en esta patología.
    Saludos a todos!

  11. Hola Eli.
    Felicidades por esta imagen tan interesante que nos has presentado!. El Bezoar es una entidad que se da con mucha más frecuencia en el mundo veterinario pero que también puede darse en personas, especialmente en niños, enfermos psiquiatricos o personas mayores con problemas de masticación o de reducción de la motilidad gástrica, por lo que conviene tenerla en cuenta en el diagnostico diferencial.
    En cuanto al dato curioso que apuntas del tratamiento con Coca-Cola, existe también una revisión sistematica de casos publicada por Ladas et al (además de la serie de casos que refieres) de 2013, a la que también hacia referencia hace poco Miguel Molina en su blog d’un metge de familia, y que concluye que la administración de Coca-Cola es eficaz en la disolución de los fitobezoars gástricos como tratamiento de primera línea en la mitad de los casos y cuando se usa en combinación con métodos endoscópicos, en mas del 90% de los casos.

    Os adjunto referencias de estos estudios:
    Systematic review: Coca-Cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment.Ladas SD, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013
    Gastric phytobezoars may be treated by nasogastric Coca-Cola lavage.Ladas SD, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002

  12. Enhorabuena por el caso en principio pensé en un posible neumoperitoneo pero la imagen en miga de pan me hacia pensar en otra cosa. Gracias por la ayuda nunca se me olvidara.

  13. Lo de la cola cola es muy curioso, dicen que hasta disuelve el oxido de los metales,,,,,,,,saludos….
    Felicidades a todos y gracias por permitirnos seguir aprendiendo…Un abrazo.

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