La imagen docente: Eritema en brazos

Mujer de 50 años, con antecedentes de amigdalectomía, hepatitis en infancia, que acude a la consulta por la aparición de lesiones en ambos hombros y brazos desde hace 4 meses. Sin prurito, sin fiebre. Que opináis?

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20 pensamientos en “La imagen docente: Eritema en brazos

  1. Aquí no vale lo dicho en un refrán popular: “lo que está a la vista no necesita espejuelos.” Esta paciente según lo poco de historia clínica: presenta lesiones eritematosas, no pruriginosas, bilaterales, de forma algo anulares, bordes bien delimitados, de evolución algo crónica, sin signos de infección aguda, o síndrome tóxico.
    Vale destacar que también se encuentran en zonas exposición solar.
    Según lo que puedo observar podría ser un eritema anular centrifugo profundo. Es lo mas se asemeja a lo que he revisado.
    Además faltan datos: como trabajo, medicación habitual, APP de viajes, para un diagnóstico mas certero.
    Gracias.

  2. Hola! Muy interesante el nuevo apartado de “la imagen docente”.
    Primero y como en todo, valdría la pena aumentar un poco el caso clínico y profundizar en la anamnesis como por ejemplo, ¿Son siempre las mismas lesiones, o han aumentado o disminuido?, ¿Son dolorosas?, ¿Desaparecen con la presión? ¿Se exacerban con el sol?, ¿Se asocian a alguna otra sintomatología?…
    Lo que vemos en la imagen son lesiones eritematosas al parecer papulares, bien delimitadas pero irregulares. Sin antecedente de exposición a alergenos, ausencia de prurito y por tiempo de evolución creo que podríamos descartar la reacción alérgica. Al ser bilaterales no pruriginosas podríamos pensar en alguna afección sistémica, no se descarta un lupus, aunque los datos son pocos y los diagnósticos diferenciales muchos.
    Amplianos datos, tiene alguna analítica?

  3. Gracias Eli el comentario.
    Más información sobre el paciente: trabaja como profesora de matemáticas, no sigue tratamiento habitual, no viajaba en el ultimo año. Además en la analítica presenta hipercolesterolemia (255 mg/dl), LDL calculado 195 mg/dl tratada con dieta y ejercicio. Un episodio vertiginoso hace años.
    Antecedentes familiares: padre falleció al 66 años por neoplasia de pulmón. Madre 77 años, con asma bronquial, pólipos nasales, artritis generalizada con artralgias.
    Que más le preguntarían? Como escribirían las lesiones dérmicas? Que harian con esta paciente?
    Un saludo a todos

  4. Hola Paula, gracias tu cometario, respuestas:
    Las lesiones han aumentado el tamaño y los números también. La enfermedad empezó con una lesión pequeña hace 4 meses. No son dolorosos. No desaparecen con la digitopresión. No los influye el sol y la paciente no tiene otra sintomatología.
    Analítica: hemograma normal, excepto 46.9% neutrófilos (normal en este laboratorio: 50-75%) y 7.5% eosinófilos (1.0-4.0). TSH 2.050 uUI/mL (0.320-4.970) y el dato de colesterol que he mencionado en el comentario anterior.
    Es buena idea pensar a una afección sistématica y también descartar la reacción alérgica…

  5. La paciente refiere perdida de peso o algun dato de sindrome constitucional? hay tambien que descartar la presencia de adenopatias: el micosis fungoide entra en el diagnostico diferencial de las lesiones que se ven en la foto. tambien el psoriasis puede ser si las lesiones tienen componente descamativo aunque este ausente el prurito
    Siguente paso: pedir perfil proteico con IGE total y especificas y sin no hay orientacion diagnostica , en ausencia de mas signos clinicos y biologicos , la biopsia cutanea permite etiquetar la enfermedad.

  6. Hola Bachir! Gracias tu comentario.
    La paciente no ha perdido peso, no refiere sindrome constitucional, subjectivamente se encuentra bien. No se palpa adenopatias.
    Al biopsiar una de las placas eritematosas bien delimitadas encontramos:
    DERMATITIS GRANULOMATOSA.
    Que enfermedades consideran posible como diagnostico diferencial?

  7. Hola a todos!!!.
    Bueno por ahora para mí esta paciente presenta: placas eritematosas, de bordes irregulares, de morfología ovalada y algunas irregulares, de predominio en ambos hombros, con evolución crónica, que no desaparecen con la dígito presión. No dolorosas. No fotosensibles.
    Al saber que son lesiones no dolorosas podría descartar eritema multiforme, erisipela y celulitis. Al ser lesiones no fotosensibles, con analítica normal y sin clínica quizás también me descarta un LUPUS,
    La verdad que tengo muchas dudas con la imagen de la semana y tengo un par de preguntas Evelyn que me gustarían hacer para orientarme mejor, como por ejemplo:
    . Al tener la paciente 4 meses de evolución, ¿Ha utilizado algún tratamiento previamente?, ¿Han mejorado o empeorado las lesiones?.
    . ¿ Ha tomado algún fármaco antes de la aparición de las lesiones?.
    . ¿ Ha tenido contacto con agentes químicos, metales o plantes?.
    . ¿ Tiene algún familiar con lesiones similares?.
    Bueno, gracias por los comentarios previos, un saludo!

  8. Oh, oh, oh!. Me he dado cuenta que hay comentarios anteriores que había leído por lo que NO los había considerado en mi comentario previo. Bueno tomando encuenta que es una DERMATITIS GRANULOMATOSA, los diagnósticos diferenciales pueden ser varios de especialistas para mí, ya que necesitamos conocer las características histopatológicas de la lesión, pero, podrían ser: Artritis rematoide, Sarcoidosis, Enfermedad de Crohn, Necrobiosis lipoidica, Granuloma anular.

    • Ahh si Dalida, gracias, así acercamos al diagnostico…:))
      Lo que tenemos que descartar en caso de dermatitis granulomatosa también son:
      – TBC
      – lupus vulgar
      – lepra
      – limfomas
      – micosis fungoides como dijó Bachir

  9. Las dermatosis granulomatosas tienen una fisiopatologia desconocida y una gran multitud de etiologias: puede ser una reaccion frente a estimulos infecciosos, neoplasicos, metabolicos, o quimicos (intoxicaciones). en este caso se descarta con facilidad el proceso infeccioso segun los datos que tenemos. Queda imprecindible buscar patologia tumoral ya que este tipo de afectacion cutanea puede preceder de varios meses la aparicion de la neoplasia.
    Me parece en este caso util la RX torax tal como lo comento Aldo, y los AC tambien… me parece que en algun momento sera necesario perdir una colonoscopia y marcadores tumorales, quiza una TAC triple cavidades.

  10. Respuestas a las preguntas de Aldo:
    – HBsAg HBV neg., HBV HBs IgG 273.01, HBV HBc IgG positivo, HCV IgG totals neg., HAV IgG positivo, HAV IgM neg.
    -AMA, ANCA, FR y complementos en rango normal.
    – proteinograma: proteinas totales 7.0 g/dl (6.4-8.3), albúmina 57.9 % (55.8-66.1), alfa1-globulinas 3.7 % (2.9-4.9), alfa2-globulinas 9.1% (7.1-11.8), beta-globulinas 9.8% (8.4-13.1), gamma-globulinas 19.5% (11.1-18.8).
    -rx de tórax: no hallazgos patológicos

    Gracias Dali por tu comentario también.
    Es buena idea descartar eritema multiforme, erisipela, cellulitis.
    La paciente no ha tomado ningún fármaco en estos meses, ni en los anteriores. Con el tiempo las lesiones han empeorado, no solo ha aumentado el tamaño de primera lesión, si no han aparecido otras placas también.
    No antecedentes con agentes tóxicos.
    No hay nadie más en la familia con las mismas lesiones.

    Aqui os dejo de estudio completo de la biopsia:
    Piel del hombro (biopsia incisional): dermatitis granulomatosa. No necrotisante. Con granulomas epitelioides confluentes con células gigantes multinucleadas e infiltración linfocitaria adyacente, que afecta a la dermis superficial y profunda. No se observan microorganismos ácido-alcohol-resistentes (Tinción de Ziel-Neelsen), depósitos de mucina, ni cuerpos asteroides.

    Creo que podemos descartar muchas enfermedades según estos datos.
    Gracias a todos!! Saludos

      • Puede ser! se dice en frances de la sarcoidosis: “la grande simulatrice” traducido: “la gran simuladora” …. pero es muy raro encontrar una sarcoidosis sin hallazgos radiologicos en placa de torax… si es el caso, hay que publicar…
        Por mi parte , no estoy convencido.
        Gracias Evelyn por este caso muy estimulante.

  11. BINGO!!! enhorabuena Aldo!! y gracias a todos por vuestra participación!

    Solo para completar el caso clínico lo pregunto:
    – las pruebas complementarias que hay que solicitar
    – tratamiento – tópico o sistémico??

    • Gracias Evelin por presentarnos este caso!

      *Para completar el estudio de la paciente solicitaría:
      -TAC torácico.
      -Pruebas de función pulmonar:
      Espirometría: patrón restrictivo, con disminución de los volúmenes e índice VEF1/CVF normal o aumentado.
      Gasometría arterial: hipoxemia con leve hipocapnia compensada
      -Electrocardiograma, para detectar posibles arritmias o trastornos de conducción
      -Gammagrafía con Galio 67: aumento de captación difusa en órganos afectados.
      -RM con gadolinio, útil para el diagnóstico de neurosarcoidosis o afectación cardíaca.
      -Revisión oftalmológica para descartar la presencia de uveítis.

      *Tratamiento, por lo que he revisado se utilizan corticosteroides tópicos e intralesionales.

      Agentes sistémicos utilizados para el tratamiento de sarcoidosis cutánea incluyen los glucocorticoides sistémicos , agentes antipalúdicos (hidroxicloroquina y cloroquina ) , y metotrexato . Aunque todos estos agentes parecen ser útiles para la sarcoidosis cutánea , los grados de acción de estos fármacos no se han comparado directamente . Por lo tanto , la selección del agente sistémico más adecuado se hace principalmente sobre la base de la consideración de factores tales como la aceptación del paciente del régimen de tratamiento , los requisitos de control de drogas , y efectos adversos del fármaco.

      Saludos a todos.

  12. Bueno!!! Un poco raro que no tenga afectación pulmonar ya que se presenta en el 90% de los casos pero en medicina todo es posible y no cabe duda que estamos ante una Sarcoidosis cutánea.
    El tratamiento podría ser corticoides tópicos sino mejora considerar prednisolona/kg/día durante 4 semanas y posteriormente ir reduciendo la dosis. Sino mejora podría sugerir la administración de hidroxicloroquina o cloroquina incluso si reaparecen las lesiones tendríamos la opción de metrotexate.
    Como prueba complementarias solicitaría una analítica sanguínea control para valorar nuevamente las pruebas de funcionalismo hepático, ECG, valoración oftalmológica, espirometría, gasometría arterial y una radiografía control ya que no me queda muy claro que no tenga manifestación pulmonares!!! así que tendríamos que estar atento a la evolución.
    Gracias por el caso, ha sido muy interesante con muchos diagnósticos diferenciales a considerar con la poca clínica que ha tenido la paciente.
    Un saludo

  13. Gracias a todos por los comentarios y por vuestro interés.
    Al final que le pasó al paciente?

    Realizaron estudios por parte de medicina interna y oftalmología, y descartaron la afectación de sarcoidosis de otros órganos.

    Tratamiento adecuado en este caso como primera linea: corticoides tópicos potentes.
    El paciente no mejoró con el tratamiento tópico mantenido durante meses, por eso está indicado el uso de corticóides sistémicos (prednisolona 1 mg/kg/dia, max. 60 mg al día) durante 3 meses y después reduciendo la dosis mantemiento 5 mg en dias alternativos durante unos meses.

    Por otro lado quería comentar algo muy interesante ya que todavía no está claro la etiologia de la sarcoidosis.
    Según los estudios en Estados Unidos recién publicados después la tragedia de Nueva York World Trade Center en 11 septiembre 2001, entre las ramas de World Trade Center Medical Monitoring Program se encontraron incidencia elevada de sarcoidosis (en la mayoría cardiopulmonal afectación) entre los bomberos que trabajaron en el lugar de la tragedia (1).
    ¿Que puede ser el motivo de aumento de los casos de sarcoidosis?
    Después del colapso de las torres, el aire de Manhattan se rellenó con polvo de cemento, fibras de cristal, asbesto, plomo, hidrocarbonados policiclicas aromáticas, bifenilos policlorados, pesticidas, etc. (2, 3, 4).
    Como factor etiológico, hay datos que afirman que el sarcoidosis está asociado con multiples factores ambientales (5). En la Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) study declararon que los insecticidas, pesticidas, y el moho aumenta la incidencia de sarcoidosis. Otro estudio demonstró que entre los bomberos, trabajadores de US Navy, trabajadores con metal, exposición a metales como aluminio, zirconio, titanio y talco hay más casos de sarcoidos (6).

    En nuestro caso podemos descartar este tipo de factores ambientales, aunque no estoy muy segura que en lugares con enmohecidas y con el uso del aire condicionado centralizado no juegue también un papel etiologico.

    Finalmente agradeceros a todos vuestra participación.
    Un saludo

    Bibliografía:
    1. Izbicki G. et al., World Trade Center “sarcoid-like” granulomatous pulmonary disease in New York City Fire Department rescue workers. Chest. 2007 May;131(5):1414-23.
    2. Chen LC. and Thurston G., World Trade Center cough. Lancet. 2002 Dec;360 Suppl:s37-8.
    3. Lioy PJ. et al., Characterization of the dust/smoke aerosol that settled east of the World Trade Center (WTC) in lower Manhattan after the collapse of the WTC 11 September 2001. Environ Health Perspect. 2002 Jul;110(7):703-14.
    4. Landrigan PJ. et al., Health and environmental consequences of the world trade center disaster. Environ Health Perspect. 2004 May;112(6):731-9. Review.
    5. Newman LS. et al., A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Dec 15;170(12):1324-30.
    6. Iannuzzi MC. et al., Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2153-65.

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