Guía para la prevención de la nefrolitiasis recurrente

En la última reunión (10-11 mayo) de la Sociedad de Hipertensión (HTA) y Riesgo Vascular de les Illes Balears (SOHIB) la comunicación que ganó los “Casos clínicos en HTA y riesgo cardiovascular”, y que fue presentada por el Dr Manuel Raya, versó sobre la litiasis renal múltiple e HTA, algo que sorprendió, pues con una misma molécula, en este caso la indapamida, se podía tratar la HTA al tiempo que prevenir la urolitiasis.
Abundando en este hecho, he pensado traer a colación una reciente Guía de Práctica Clínica (GPC) que hace una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con la que evaluar los beneficios y daños de las intervenciones que previenen la litiasis renal.

GPC-nefrolitiasis
Algo de lo que no se habla, y normalmente no se aplica en atención primaria (AP), es utilizar una misma molécula para prevenir la urolitiasis recurrente y tratar la HTA, como se aborda en la comunicación que introduce este post. Habitualmente se evalúan otras causas de morbilidad concomitante en el individuo con HTA, sin pensar que la urolitiasis recurrente es una patología muy prevalente. Así, el 13% de los varones y el 7% de las mujeres tiene urolitiasis alguna vez en su vida. Aplicando la ecografía a individuos asintomáticos podemos descubrir que hasta el 5% de nuestros enfermos presentan una urolitiasis asintomática, que puede ser causa (entre un 11-32%) con el tiempo (entre 3-4 años) de cólicos renales, obstruciones ureteral con todas su complicaciones. A su vez hay que tener en cuenta que entre el 35-50% de las litiasis renales sintomáticas recurren en un plazo de 5 años. Por lo que no es un asunto baladí.
A nivel empírico hay que tener en cuenta que el 80% de los cálculos son de oxalato de calcio, fosfato de calcio o de ambos. Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes.
Por otro lado, no es infrecuente que este tipo de pacientes tengan alteraciones bioquímicas del tipo hipercalciuria, hipocitratuira, hiperoxaluria, hiperuricosuira, alteraciones del PH de la orina y bajo volumen de esta. También, estas situaciones puede estar relacionadas con hiperparatiroidismo, obesidad, diabetes, gota úrica, alteraciones intestinales…
Para ello, al parecer el aumento de la ingesta de agua, la utilización de diuréticos tiacídicos o de citratos pueden ser útiles, según leemos.
De las bases de datos MEDLINE, de la Cochrane Library (hasta septiembre del 2012), Google Scholar, Clinical-Trials.gov, y Webs de Science databases se extrajeron 28 ECA ( 8 de dieta y 20 de fármacos) que cumplieron los criterios de inclusión, que incluían tratamientos que iban del año a los 5 años.
Con ello, se mostró que existen evidencias de que aumentar la ingesta de liquido en aquellos que han sufrido un cólico nefrítico con cálculos de calcio, disminuye el riesgo de nuevos ataques en comparación con aquellos que no cambiaron su comportamiento, riesgo relativo (RR) 0,45 (IC 95% 0,24 -0,84]). Disminuir la ingesta de bebidas gaseosas también reduce el riesgo, pero en menor medida RR, 0,83 (0,71 -0,98).
En aquellos con múltiples episodios de cólicos nefríticos y que ya han incrementado la ingesta de líquidos, existe alguna evidencia de que utilización de las tiacidas RR 0,52,(0,39 -0,69]), los citratos RR 0,25 (0.14-0,44]), o el alopurinol RR 0,59 (0,42-0,84]), podría ser útil en aquellos con cálculos compuestos y frente a grupos control (placebo). Lógicamente el alopurinol solo sería útil en casos de hubiera hiperuricemia o hiperuricosuria.
Se concluye, que en individuos con antecedentes de un cólico nefrítico la ingesta aumentada de líquido reduce la recurrencia de esta patología. En aquellos con múltiples episodios de cálculos de calcio la prescripción de tiacidas, citratos o alopurinol podrían reducir el riesgo.
Por ello, y volviendo al inicio del post, la utilización de las tiacidas (no otros diuréticos, que podrían tener un efecto contrario) podrían ser útiles en el tratamiento de la HTA en aquellos individuos en los que intentamos prevenir nuevos cólicos nefríticos.

Esta GPC es de libre acceso (picar en la referencia)
Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, Brasure M, Kane RL, Ouellette J, Monga M. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline.
Ann Intern Med. 2013 Apr 2;158(7):535-43. doi: 10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.

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