Electrocardiografía práctica. Caso 5

QRS_Caso5Hola a todos!. De nuevo os presentamos un caso de electrocardiografía práctica para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas.

Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

CASO 5:

Paciente mujer de 68 años de edad, acude a la consulta para una revisión periódica. Se realiza medida de TA y se objetiva FVM de unos 150x’.  Se realiza y se obtiene el siguiente ECG:

ECG_Caso_5

La exploración básica no destaca soplos ni signos de IC.

Os planteamos las siguientes cuestiones:

  1. Es tributaria de hacer un control del ritmo agudo? Que harías? (y si estuvieras en UCIAS y la recibes tu?) que harías?
  2. Es tributaria de hacer control de frecuencia? Que harías?
  3. Es tributaria de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?
  4. Por las características del ECG solicitarías alguna otra exploración?

 

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1 (Síndrome de Brugada)
– Electrocardiografia práctica. Caso 2 (Síncope por pausa sinusal)
Electrocardiografia práctica. Caso 3 (Flutter auricular)
Electrocardiografia práctica. Caso 4 (Preexcitación auricular por via accesoria)

30 pensamientos en “Electrocardiografía práctica. Caso 5

  1. Hola a todos!. Con el fin de mantener el interes y evitar que las respuestas de nuestros visitantes se vean influidas por las respuestas publicadas con anterioridad, y como en el caso publicado anteriormente, estas se mantendran pendientes de publicacion y se publicaran a partir del proximo dia 3 de Mayo. A partir de entonces la Dra. Lloreda comentara vuestras respuestas.
    Os animamos a que intenteis responder a las preguntas y recordad que aqui lo único que importa es aprender poco a poco a interpretar clinicamente bien los ECG.
    Suerte a todos!

    • Supongo que estamos delante de una Fibrilacion auricular asociada a un BRI del HH.
      1- En principio la señora no refiere clinica de dolor toracico ni ahogo por lo que ante la primera pregunta pienso que lo adecuado es no iniciar un control de ritmo agudo. Si estuviera en urgencias intentaria aclarar si se ha notado palpitaciones i desde cuando, si hay algun antecedente que explique el nuevo trazado, ingesta de enol, alt tiroideas… No creo que estuviese de mas solicitar enzimas para descartar un proceso isquemico sobretodo si existen antecedentes de diabetis.
      2- Pienso que es necesario hacer un control de la frequencia, iniciaria un beta bloq si no hubiese contraindicacion y en caso contrario un antag del calcio (diltiazem o verapamil)
      3- Es tributaria de hacer profilaxis troembolica. Tengo dudas de que puede ser mas efectivo, si iniciar aas y derivar para inicio sintrom o iniciar heparina fraccionada (en tal caso tengo muchas dudas respecto a que dosis) y derivar para inicio de sintrom.
      4- Se deberia de mandar el paciente a cardiologia para (despues de haver solicitado eco cardio) valorar si cardiovierte o no y para descartar C Isquemica asociada.

      Espero no haver “patinado” mucho. Felicidades por el excelente blog y permitir poner-nos a prueba, aprender virtualmente y rememorar epocas ya lejanas de residencia.

      • BUenas, de nuevo, a todo el mundo! continuamos!!! esta vez con algo más teórico, y no tanto de descifrar el ECG! Básicamente os he puesto este caso-trampa para que os fijeis en algunos de los errores más frecuentes en pacientes con FA! Uno el control del ritmo/FC y el 2do Importantíssimo profilaxis para tromboembolismo (TE)!

        Para evitar repetir una y otra vez los mismos errores por el caso-trampa sólo ire comentando los puntos que vayan saliendo de nuevo!!!

        Basándonos en las últimas guías internacionales de manejo de FA, la profilaxis para TE se basan en los criterios CHADS-VASC que ayudan a estratificar mejor los paciente de bajo riesgo en la clasificación CHADS. Las diferencias fundamentales son: que ser mujer añade un punto y que la edad se clasifica en 65-74a 1pt y a partir de 75 2pt. A partir de 2pt indicación de ACO, 1 pt AAS vs ACO a preferir ACO, y 0 pts AAS vs nada a preferir nada!!! A tener en cuenta que ppalmente los médicos de familia su misión es revalorar períodicamente la puntuación CHADS-VASC pq sois los que veréis al paciente más frecuentemente y si aparece un nuevo criterio seréis vosotros los que 1r os daréis cuenta!!!

        El otro punto importante es decidir control del ritmo vs FC, la literatura no ha demostrado que mantener el RS implique mejor pronóstico ni mejor calidad de vida, por lo que el control del ritmo debe basarse en los sintomas, si el paciente es sintomático estará indicado, sino, no, a pesar que se deja a manos del especialista-paciente decidir si se intenta almenos 1 vez la estrategia de control del ritmo.

        Control de FVM “always”!!!!!! para evitar disfunción ventricular por FV rápidas.

    • Buenas tardes,
      el ECG lo informaría como una AC X FA con respuesta ventricular aproximada a 130 lpmn y con una imagen de BCRI.
      1. La paciente está asintomática y no sabemos cúanto lleva con su arritmia por lo que, tanto en la urgencia como en la consulta de AP , NO intentaría el control del ritmo.
      2.SI intentaría controlar frecuencia cardiaca y como no tiene datos exploratorios de insuficiencia cardíaca ,probaría con BB ( por ejemplo atenolol a dosis bajas ) e ir viendo tolerancia.
      3.La paciente es candidata a ACO pues la puntuación del CHADS Vasc es de 3 puntos : HTA , 68a , y mujer.
      4.Como soy MF y trabajo en AP derivaría a Cardiologia para como mínimo un Ecocardiograma (descartar cardiopatia estructural por la presencia del BCRI ) y que valoren si procede un intento de Cardioversión .
      Muchas gracias por este foro tan interesante,siempre espero con ilusión la publicación del siguiente caso .

      Un saludo

      • Querida Ana Maria; Bienvenida al blog. Nos encanta que nos sigais y participeis en este apartado de electrocardiografia practica. Nos satisface que esperes con ilusión cada caso (eso nos motiva a seguir publicandolos). Si te fijas mas abajo hay otras respuestas de mas participantes y estas estan ya debidamente comentadas por nuestra “cardiologo de cabecera” la Dra. LLoreda. Lo que nos comentas ya se comentado mas abajo, incluso tienes razón en que es candidata a ACO pero no por tener puntuación del CHADS de 3 sino de 2 (nadie ha dicho que sea hipertensa)
        Recibe un caluroso saludo y te animamos a seguir con nostros!

  2. “¡¡Hola a todos de nuevo!!, gracias por seguir con este proyecto ECG.
    Bueno es mi segunda entrada como foráneo….a ver como sale el caso…”
    “descripcion ECG : ritmo no sinusal, no observacion de P, irregularidad R-R, FVM 150 min, QRS >0.12, eje izq, QS en precordiales v1 v2 v3 y alt repol, compatible con BRIHH”
    1- Primero daria importancia a la clinica que en ese momento presenta.
    Si viene por examen periodico, y incidentalmente veo ese ECG, preguntaria como se siente (palpitaciones , disnea , mareo , dolor toracico actual o previo, etc…) –30% acuden sin clinica sugestiva “silente” –y desde cuando…(a veces en pacientes de cierta edad toleran algo que a nosotros nos harian acudir a URG ya…De hecho se recomienda desde la SEC el cribaje “Se recomienda cribado oportunista de fibrilación auricular en pacientes de edad ≥ 65 años tomando el pulso y un ECG para detectarla a tiempo :I B” rev esp cardiol 2012

    No tengo TA? aunque deberia tener en cuenta la fiabilidad de la medida , dado el ritmo…
    visto esto , repasaria acto seguido la HC en busca de f riesgo para esta arritmia que sugiere F auricular con BRIHH. (no veo P para pensar en extras SPV muy frequentes…que pueden confundir con FA ni tampoco flutter porque aun a 150 min no hay regularidad de RR tipica del flutter 2:1 . probablemente la tenga desde hace x tiempo y la tolere …
    debemos recordar que no sabemos desde cuando la tiene( > 48h ?) por tanto si no hay inestab HD= no reversion URG ya que riesgo de ictus embolico.

    Yo no controlaria ritmo agudo si esta estable hemodinamicamente y no hay clinica presente .(sino CV). Mejor control de la FVM . (la llevaria hasta 110 en reposo “control laxo”) y si sigue sin sintomas pues mantener < 110 min. (tendencia actual)
    Si estuviese en URG. si veo que clinica i HD estable igualmente me iria control de FVM, ya que puede haber a estas edades deterioro de gasto cardiaco mas adelante (maxime si hay debajo una cardiopat estr. como parece por el BRIHH…).
    2- Controlaria FVM . Como no se si cardiopat estr, aunque no hay IC clinica optaria por digoxina1º , incluso impregnacion PO ya que no necesito tratar primero ICC . Su uso via EV lo haria si hay fallo agudo cardiaco actual (cuidado con reducir FC apresuradamente ya que la respuesta VI puede ser adaptativa). Asociaria BB mas adelante sino control optimo y no contraindicaciones. Si poca actividad fisica= digoxina ok 0.25 / dia y controles a los 7-10d f renal e ionograma + digoxinemia con TSH.

    Eso vale para URG o consulta.
    Ademas monitorizaria si hay desaturacion O2 por agudizacion de otra pato pulmonar o fiebre .(si es asi …la corrijo con O2 o antitermicos)
    Evitaria CA antag no dhp o BB hasta no saber ecocardio FE%…pero no parece …

    3-Dado que me encuentro con FA de tiempo indeterminado en mujer= 1 p de 68 a = 1p CHADSVASC me puntua 2 minimo . Luego SI : TAO , si no hay contraindicaciones .+ IBP. HASBLED < 3 .(bajo riesgo hemorragico en pricipio pero de todas formas el score no contraindica la TAO nunca, alerta de riesgos modif. .)

    4-Pediria Ecocardio para descarte de cardiopatia estr previa: valvular , hipertensiva, isq silente…etc) predisponentes ademas a FA y que marcan tambien CHADSVASC, decisiones de reversion demorada segun diam AI y actitudes terapeuticas como no uso de inotropicos neg o uso de otros para HTA, etc… o en su caso , uso del mejor antiarritmicos si se opta por CV programada tras TAO (contrainidicados propafenona, flecainida, sotalol sy hay cardiopatia estr)
    la TSH-t4 (hipertiroidismo) formaria parte de una AS con hemograma (anemia) como factores precipitantes/agravantes de la FA actual iones y f renal ademas de alb /creat para screening de ERC comorbida.
    La Rx Torax podria hacerse(mpoc-IC silente).

    • Carai!!! Increible!!! Me he quedado sin palabras!!!!! Si alguien tiene dudas que se las pregunte a J. Serra! jijijijiji

      De verdad estoy muy contenta que os guste tanto la cardio para que os continuéis formando, a pesar que los MF debéis dominar tantas especialidades!!!

      Ahora ya un apunte de mi experiencia personal, a lo que refiere tus respuestas,… la respuesta a los fármacos no es la misma en todas las personas, pero en general la respuesta de la FVM a la digoxina es bastante menor que a los BB, por lo que si la EF y la RX son normales y no presenta signos de IC yo empezaria BB con controles estrechos a la Sra, si vemos que no se controla añadir digoxina.

  3. Addendum a comentario previo. Josep Serra:

    Otro aspecto a valorar en el diag dif de fib auricular seria frenar la FC con verapamilo pej.(a veces puede ser util en el diag inicial)…aparte del control de FC.
    En casos de duda podemos optimizar el registro ecg variando la vel. del trazado a 50mm/ s pudiendo ver mejor que hay entre 2QRS consecutivos o variando amplitud mV/mm para ensalzar P ocultas de TAM o extras spv frecuentes.
    La Taq auricular multifocal a veces puede confundirse con la FA. Si abrimos el RR podriamos ver si hay p ocultas en caso de duda.De hecho podria darse el caso de una TAM con BRIHH.

    • con BBRIH los Aca+ pueden dar un susto! por lo que para enlentecer la fVM para valorar mejor el ritmo de base masaje del seno carotideo.

      • Gracias Dra Lloreda por los interesantes matices fruto de vuestra inestimable experiencia.
        Solo reiterar que que os parece optimizar velocidad o amplitud del ecg. Se suele usar poco pero a mi me ha solventado la papeleta….algunas veces en el diag dif de taquis pseudo FA….sin maniobra alguna…primum non nocere
        saludos J S

      • BUenas! Pues la verdad es que en casos como la displasia para valorar bien las ondas epsilon si se usa, pero en casos de DD de taquiarritmias tengo la sensación que al aumentar el voltaje o la velocidad también puedes aumentar las cosas que parecen ondas p y sean artefactos… y en el caso de la FA que ya de por si la línea de base es muy irregular no se si ayudaría mucho. Pero si a ti te da resultado, adelante!

  4. hola,me parece k es una taquicardia supraventricular,diria una taquicardia auricular multifocal,parece k hay ondas p de distintas morfologias,en urgencias maniobras vasovagales y si no adenosina.Daria un b bloqueante.No anticoagularia.
    haria una analitica incluyendo calcio y magnesio,Rx de torax ,la idea seria intentar , identificar y tratar causa subyacente,bueno y el ecocardio tarde o temprano.

    • LA FA en fases iniciales (no hay mucho remodelado eléctrico-mecánico) puede presentar durante los 1ros días ondas de contracción auricular prominentes que pueden confuncdirse con ondas p de distintas morfologías. LA TA multifocal en gral presenta conducción 1:1 es decir para cada p un QRS, y normalmente con alguna patología agudizada destacable (pulmonar ppalmente). El ritmo de base seran ondas p de distintas patologías con linia isoelectrica entre elas. En nuestro ECG si os fijáis a pesar que la FVM hace difícil la valoración no presenta linea isoelétrica y presenta una cadencia variable de ondas f-QRS 3/4:1.

  5. ¡vaya!
    dejo las ondas ‘p’ para después: taquicardia bastante rítmica pero no perfecta, amplitud QRS un pelín por encima de los 120ms, sostenida, monomórfica y sin afectación clínica, eje QRS 60 con melladura en DI, avR i avL. Las ‘p’s, me cuesta verlas, no hay una p delante de cada complejo qrs, ni una p post qrs fija, y en la tira de ritmo v1 quiero adivinar que muchas irregularidades en la linea basal pueden corresponder a una pequeña onda irregular a más de 300pm que se añade al trazado de cada momento (t, qrs, st,…) que puede corresponder a una p politópica. st elevado asimétrico en precordiales derechas coincidiendo con qrs negativo (v1, v2, v3), y st algo negativo en las derivaciones con qrs positivo (v5, v6) la onda t acompaña al signo del st.
    Si me dejan pedirle a la paciente que haga una maniobra de valsalva, o que le haga un masaje carotídeo (tras comprobar que no hay soplo carotídeo) puede que el ritmo enlentezca y se vean mejor las ‘p’; me decantaria por una taquicardia paroxística supraventricular, o taquicardia sinusal multifocal, taquicardia intranodal. Si el ritmo no enlentece y sigo sin ver claras las ‘p’ creo que deberia actuar como si fuese una fibrilación auricular.
    si dispusiera de un ecg anterior … a ritmo sinusal, podria comparar con el patrón qrs por si hay asociado algún tipo de bloqueo HH de base.

    Como está asintomática y exploración sin signos de insuficiencia cardíaca y tengo dudas entre una fibrilación auricular y la taquicardia paroxística supraventricular, insisto en hacer la maniobra de valsalva (y pedir la opión a otros compañeros).
    andreu

    • Perfecto el diagnostico diferencial!!! Ante las dudas intentar buscar maniobras para conseguir el dx! Muuuyyy bien!!!! Si a pesar de ello continaumos con dudas y n podemos buscar ayuda, aconsejo tt como lo más grave como Andreu! Por si la Sra, nos vuelve en unos días con la hemiplejia!!!

  6. 1. Al observar en el ECG una FA con QRS ancho y con BRI. Si, es tributaria de hacer un control del ritmo. Nuestra paciente al presentar un bloqueo de rama izquierda (R R` en V5), se ha de sospechar cardiopatía estructural, por lo que estaría indicado como primera opción CVE, y prevenir las recurrencias con tratamiento prolongado con antiarritmico. Si estuviera en urgencias la ingresaría para estudio de la causa de la taquiarritmia y control del ritmo, frecuencia y medidas profilácticas para tromboembolismo.
    2. Si, es tributaria de hacer control de la frecuencia con betabloqueantes o con calcio-antagonistas no dihidropiridínicos.
    3. Segun la escala CHA2DS2-VASc, la paciente puntúa 1 por la edad, por lo que se puede optar entre anticoagulación y antiagregación (aspirina 75-325 mg/día), siendo preferible la anticoagulación.
    4. Solicitaría. Rx tórax, hemograma completo con bioquímica. BNP. Hormonas tiroideas. Ecocardiograma.

    • aldo,independientemente de todo lo que hemos comentado aki me parece interesante k hayas mencionado el BNP,aki no se hace BNP,que ya hace años k se considera en las guias criterio de diagnostico e incluso pronostico de IC…. mejoraria mucho la calidad asistencial…
      Tampoco se dispone de levosimendan aunque éste segundo su uso es bastante controvertido…

    • Uno de los errores más frecuentes es tratar al ECG y no al paciente! EL control del ritmo en paciente que no sabemos cuando ha empezado por estar asintomático solo lo deberíamos realizar pasadas 3s de ACo o si ETE previo para decsartar trombitos! si no nada de revertir o el “trombito” al recuperar la contractilidad auricular puede salir de viaje!

      Y como ya he dicho, si el paciente está asintomatico no es iindispensable mantener el RS, ya que no se ha demostrado diferencias de supervivencia… y ya está asintomatico… no mejoraremos nada y aún peor le regalamos los posibles efectos adversos de los fármacos!

      Y recalculando el CHADSVASC! Es mujer!!! un punto más!!! au! ACO

  7. Hola a todos!. La verdad que para mi ha sido un ECG complejo, con muchas dudas que me han llevado a plantearme varios diagnósticos diferenciales, espero estar en lo correcto con mi orientación diagnostica con este ECG.
    Para mi se trata de un ECG con un ritmo irregular, con ausencias de ondas p (aunque con imagen dudosa en derivaciones II y III, ya que evidencio unas posibles p) pero solo en estas dos derivaciones por lo que lo descarto ya que debería ser constante para considerar un ritmo regular, con FC 150 lpm con un QRS ancho y en las derivaciones V5-V6 presenta una imagen compatible con un Bloqueo de rama izquierda. Por lo que puedo decir como que se trata de un ” Taquiarritmia: Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda “.
    1. Lo primero que haría con esta paciente sería buscar ECG previos (si están disponibles) y valorar si existen cambios o no que me puedan orientar. Reinterrogaria a la paciente en busca de posibles causas desencadenantes de FA como por ejemplo: la existencia de cardiopatía previa y su gravedad, si presenta historia de sincopes, anginas o disnea, EPOC, asma, hipertiroidismo, si toma fármacos o no en especial los diuréticos, y continuaría con el examen físico en busca de signos de fallo cardíaco, soplos, alteración de los ruidos cardíacos y broncoespasmo. Una vez consideraría si la paciente se encuentra hemodinamicamente estables o no (aunque en la descripción del caso en principio SI) una vez recogida esta información la derivaría al hospital ya que cualquier taquiarritmia se considera una urgencia vital. Una vez estando la paciente en urgencias mi conducta a seguir seria: Toma de signos vitales ( TC,TA, FC, FR, SaO2 basal y con oxigeno), monitorización electrocardiográfica y considerar canalizar una venosa. Haria la anamnesis y la exploración física (mencionada anteriormente) y solicitaría las siguientes pruebas complementarias como: analítica básica con hemograma (valorar si presenta anemia o no), pruebas de funcionalismo hepático, renal, tiempos de coagulación, ionograma (en busca de posible alteración), BNP (que me oriente a descartar IC), gasometría arterial o venosa, ácido láctico, (en busca de hipoxemia), TSH ( para valorar funcionalismo tiroideo), radiografía de tórax (valorar signos de fallo cardíaco o cardiomegalia). El manejo agudo a considerar tomando en cuenta que es una paciente que se encuentra estable, asintomática, sin signos de insuficiencia cardíaca seria decidir un control de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco y yo me inclinaría mas por realizar un control de la frecuencia cardíaca por lo mencionado anteriormente y por la edad de la paciente (68 años), indicaría tratamiento con betabloqueantes o calcio antagonistas no dihidropiridínicos o digoxina sino mejora consideraría la asociación entre digoxina y betabloqueante a bajas dosis para evitar una bradicardia. Y si de esta manera se llega a controlar la FC (<110) se podría considerar el alta medica de la paciente bajo recomendaciones y control por el servicio de cardiología, de no poder controlar la FC lo comentaría con el servicio de medicina interna para ingreso hospitalario y re valoración por cardiología urgente o preferente para considerar según la falta de respuesta de la paciente la ablación por radiofrecuencia del NAV y la implantación de un marcapasos definitivo.

    2. Sí realizaría un control de FC por medio del ECG que a su vez me va a permitir valorar la regularidad, la presencia de las ondas p y el QRS (duración).

    3. Aplicando la escala de CHA2DS2-VASc en esta paciente presenta una puntuación de 1 (sexo femenino) por lo que es preferible la anticoagulación con heparina.

    4. Solicitaría valoración por la unidad de arritmias/cardiología ya que esta paciente seria necesario la realización de un ecocardiograma para buscar o descartar una cardiopatía estructural.

    Bueno espero no haberme enrollado tanto. Una vez mas GRACIAS A TODOS LOS QUE HACEN POSIBLE AGORA DOCENTE compañeros, tutores y adjuntos. Un saludo para todos!.

    • Pequeños matices: BNP se solicitaría en caso de disnea para el diagnostico diferencial entre IC y disnea de otra etiologia, en este caso no haria falta (esta asintomatica, así tb ayudamos a la economia del país)

      Los Aca en pacientes con BRIHH como no sabemos si presenta cardiop estructural, mejor no, o de echo no dar.

      El CHADSVASC es importante al ppio calcularlo con las tablas para no dejarnos ningún criterio!! En tu caso la edad! tiene más de 65a!

  8. 1. Es tributaria de hacer un control del ritmo agudo? Que harías? (y si estuvieras en UCIAS y la recibes tu?) que harías?
    No es tributario de control agudo, ya estamos frente a una arritmia cardíaca por FA con bloqueo de rama izquierda en paciente se encuentra asintomática (hemodinámicamente estable) de tiempo indefinido.
    En UCIAS: intentaría controlar la frecuencia con betabloqueante.

    2. Es tributaria de hacer control de frecuencia? Que harías?
    Si, para evitar una eventual taquimiopatía.

    3. Es tributaria de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?
    No cumple criterios según el CHADS pero pensando en una cardioversion programada podría hacer una profilaxis por tres semanas.

    4. Por las características del ECG solicitarías alguna otra exploración?
    Una ecocardiografía para descartar una cardiopatía estructural.
    Analítica con hemograma, TSH, encimas cardíacas.
    Rx tórax.

  9. Hola. Me intentaré aventurar con este nuevo caso.
    Debo confesar que estaba perdida al comienzo y que busqué un poco de ayuda. Por lo que en aras a hacer el ejercicio voy a comenzar a analizar el Ekg desde el comienzo y como toca.
    Se trata de un trazado arritmico más o menos a una frecuencia de 150 por minuto, con un eje de alrededor de 80 grados. Complejos QRS ensanchados, y RR’ en V5. Es decir una fibrilacion auricular asociado a un bloqueo de rama izquierda.
    Teniendo en cuenta que es un hallazgo incidental en una paciente asintomática, no creo que seria necesario un control agudo del ritmo. Si estoy en urgencias depende del motivo por el que haya consultado, si esta igualmente asintomatica y es un hallazgo incidental tampoco tendria que controlar el ritmo, sin embargo si intentaria controlar la frecuencia con un betabloqueante ( asumiendo que no tenga contraindicaciones… Ya que no lo especifica en la historia clínica ). En cuanto a la anticoagulacion, depende. Segun el CHA2DS2-VASc (nuevamente necesitariamos una historia clinica completa) y si tenemos en mente una cardioversion futura. A esta paciente tendriamos que realizarle otros estudios buscando patologia cardiopatia. Una analítica completa con pruebas tiroideas, una radiografia de torax y un ecocardiograma.

    • Veo que el caso-truco ha surgido efecto, la mayoría no la ACO, a pesar de tener 2 pts por edad y mujer!!!

  10. Hola a todos:
    En mi apreciación, veo una FA a 150x min con QRS ancho con morfología M en v4 y v5 compatible con BRIHH.
    ¿es un ritmo bien tolerado? veremos si hay clínica o no en esta paciente.
    Revisaría ECG previos en busca del BRHII y todo los estudios realizados en esta paciente.
    Ojo tenemos un BRHII y si es de reciente aparición, pues seriaría enzimas para descartar daño miocárdico.
    Haría control del ritmo, pero no se si toma algo esta señora, para ello utilizaría BB Digoxina y si no tiene daño estructural usaría ibravadina (para control de FC).
    Anticoagularia, pues es Hipertensa según entiendo, por la edad, y el sexo suman 3 puntos,por tanto candidata a Anticoagulación…..
    Solicitaria además RX, tsh, péptido natriuretico auricular, y un ECOCARDIOGRAMA.

    COMO SIEMPRE, GRACIAS A TODOS LOS QUE HACEN POSIBLE ESTE BLOG, POR SU TIEMPO Y DEDICACION A QUE ESTO ESTE FUNCIONANDO COMO LO HA ESTADO HACIENDO…GRACIAS TAMBIEN A LA COLABORACION DE LA DR. LLOREDA..UN ABRAZO A TODOS.

    • Solo comentar que la ivabradina solo controla FVM en RS, ya que actua en el nodo sinusal por lo que no tiene ningún efecto en FA.

      HTA??? pq crees que es HTA?

      • Cierto, ivrabadina solo en RS, un lapsus.
        Vale si no es hipertensa, no me olvido de la ACO.
        Gracias Dra LLoreda por su tiempo y su predisposición a enseñarnos.
        Un saludo.

  11. Hola a todos! Aqui os dejo mis respuestas finales a este caso.
    Muchas gracias a todos los que habéis participado y espero que os haya sido provechoso.
    Tambien os quiero recomendar que para este caso, al igual que para el anterior caso clínico num. 3, repaséis las Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular (2.ª edición corregida. 8 de abril de 2011 de la ESC) que encontrareis aqui y colgada en el apartado “Documentos” de nuestro blog.

    Ahí van las preguntas comentadas:
    1- Es tributaria de hacer un control del ritmo agudo? (y si estuvieras en UCIAS y la recibes tu que harías?
    En caso de las FA asintomática debemos interpretar que su inicio es de cronología incierta. En el caso de la FA de >48h o cronología incierta, por el riesgo de formación de trombo intracavitario no se puede realizar la estrategia de control del ritmo. El control del ritmo en pacientes con FA se debe valorar en función de los síntomas. Si los pacientes están asintomáticos no es indispensable el control del ritmo, ya que no se ha demostrado que haya diferencias en mortalidad en pacientes que se decide realizar control del ritmo vs control de FVM. A pesar de ello y en función de la decisión médico/paciente y según el caso clínico se puede realizar un intento de cardioversión. Si se quiere optar por una estrategia de control del ritmo se tendrá que realizar ACO durante mínimo 3 semanas antes de la cardioversión + 4s post-CVE ya sea farmacológica como eléctrica.

    2- Es tributaria de hacer control de frecuencia? Que harías?

    Para evitar la taquimiocardiopatía o signos de insuficiencia cardiaca se debe mantener un control de la FVM. Según los últimos estudios se puede optar por un control laxo de la FVM, es decir, <110x’ en reposo, pero si el paciente presenta síntomas se debe conseguir un objetivo de <80x’ en reposo. Por tratarse de una persona joven, y en principio activa, la digoxina no seria la mejor estrategia inicial, por no realizar un buen control durante el esfuerzo. Los ACa++ en un pacente con BRIHH sin poder descartar cardiopatíaa estructural se deberían evitar, por lo que los BB serían la mejor opción. SI a pesar del tt con BB no se logra control la FVM se debe asociar un 2n fármaco, en este caso digoxina. La amiodarona no se debe en ppio usar para contro de FVM, por el riesgo de producir una cardioversión, pero como última línea de tratamiento y sin dosis de carga se puede usar para control de la FVM.

    3- Es tributaria de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?
    Por tratarse de una mujer con los criterios CHA2DS2-VASC ya tiene un punto y por tener 68ª otro, por lo que se recomienda tratamiento con ACO.

    4- Por las características del ECG solicitarías alguna otra exploración?
    A todos los pacientes con FA se les debe realizar una ETT para descartar posibles causas y valorar sus consecuencias. En pacientes en RS y BRIHH también se les debe realizar ETT para valorar cardiopatía estructural.

  12. De nuevo damos gracias a la Dra. Lloreda por sus amplias explicaciones y a todos los participantes (algunos ya fans de este apartado) y resto de seguidores y damos ya por concluido este 5º caso. Os emplazamos de nuevo a comentar con nosotros el proximo caso de electrocardiografia practica que aparecera previsiblemente a finales de Junio. Estad atentos al nuevo caso!

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