Electrocardiografia práctica. Caso 3

QRS_caso3Os presentamos un nuevo caso para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas. Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

Caso 3:

Paciente  varón de 70ª, exfumador, HTA en tto y bien controlado, roncador habitual no estudiado. Consulta por palpitaciones y malestar desde hace 30h aproximadamente que no remiten.

El ECG muestra….

ECG Caso 3

La EF es anodina aparte de que el paciente se encuentra taquicárdico.

En esta ocasión os pedimos que contestéis estas cuestiones:

1-    De que arritmia se trata? Podemos hacer alguna maniobra para objetivar mejor el ritmo auricular?

2-    Es tributario de hacer un control del ritmo agudo? Que harías?

3-    Es tributario de hacer control de frecuencia? Que harías?

4-    Es tributario de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?

5-    A que patología está asociada este tipo de arritmia? Crees que si se trata puede mejorar la evolución y reducir recidivas?

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1

– Electrocardiografia práctica. Caso 2

23 pensamientos en “Electrocardiografia práctica. Caso 3

  1. En este ECG nos orientaria mucho poder ver las precordiales izquierdas.
    Pienso que podria tratarse de un BRIHH que por su naturaleza nos esconda un proceso de isquemia o de necrosis de cara posteroinferior o similar.
    Lo primero seria hacer una tira de ritmo larga en la que poder apreciar V4,V5,V6 y controlar la frecuencia y despues actura en consecuencia.
    Parecen haber QRS ensanchados.Esto encaja con BRIHH que al haber una desviación del eje
    QRS a la izquierda indica alteración de la conducción en rama derecha.Esto empeora el pronostico.Tampoco se puede valorar en esta imagen una posible HVI.

    • Buenas a todos! voy a intentar ir contestando algún mensaje antes de dar la respuesta final.
      Se que, sin tener el ECG en papel es más complicada la valoración de las diferentes medidas, de echo no es la intención, es hacer una valoración global del ritmo. En este caso se observa un QRS estrecho, por lo que no hay bloqueo de rama izquierda. El QRS a la izquierda, entiendo que quieres decir un eje a la izquierda, pero esto no se traduce con una afectación de rama derecha?? si es lo que quieres decir???

  2. Hola: Aquí va mi Impresión Diagnostica !!!!!!
    De que arritmia se trata? Podemos hacer alguna maniobra para objetivar mejor el ritmo auricular?
    Se trata de una FIBRILACION AURICULAR. Que diagnosticada por primera vez Con solo 30h de evolución y sin episodios previos diría que es PAROXISTICA.
    Es tributario de hacer un control del ritmo agudo? Qué harías?
    La opción del control de ritmo puede ser una indicación en determinados pacientes con FA paroxística pero La edad > 70 años constituye un factor de riesgo de recurrencia y por tanto con menos posibilidades de cardioversión exitosa.
    Pero concretamente este paciente con palpitaciones y malestar que no remiten y EF taquicardia: Los casos sintomáticos (con o sin enfermedad estructural cardíaca o coronaria) se tratarán con un betabloqueante como primera opción
    La presencia de una FA acompañada de inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión eléctrica inmediata.
    Es tributario de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?
    Estratificación del riesgo de tromboembolia
    El CHA2DS2-VASc de este paciente es de 2.
    con ≥ 2 puntos, salvo que existan contraindicaciones, es necesario es necesario anti coagular
    A que patología está asociada este tipo de arritmia? Crees que si se trata puede mejorar la evolución y reducir recidivas?
    – ACVA y tromboembolismo
    – Insuficiencia cardíaca.
    – Taquicardiomiopatía.
    – Isquemia cardíaca.
    – Alteración en la calidad de vida.

    Si creo que si se trata puede mejorar la evolución y reduciría las recidivas y desde luego mejoraría la calidad de vida.

    • Gracias por tu extensa valoración, vamos a repasar punto por punto:
      Para hacerlo más interactivo, cuales son los criterios dx electrocardiográficos para la FA? los cumple? (pista: es irregular el trazado???)

      Para decidir si un paciente es tributario de control del ritmo en que nos debemos basar? Y ya adelanto que la edad no es un criterio para decidir si se hace control del ritmo o no. A parte en este caso hay una peculiaridad, la FVM que es de alrededor de 150x’. Dependiendo de si tiene o no cardiopatía estructural aparecerá antes o después un fracaso cardiaco, con signos de IC. En esta arritmia en particular el control de FVM es más difícil de conseguir que en la FA, también se debe valorar ante la posibilidad de hacer un control del ritmo, ya que el máximo para realizar CVE eléctrica o farmacológica sin riesgo de AVC (sin ACO previa) són 48h.

      Está indicada la ACO? si, perfecto muy buen análisis del CHADS-VASC. Independientemente de la estrategia a seguir el paciente tiene criterios de ACO crónica, que debe empezar ya!

      A que patología puede estar asociada la arritmia? Este tipo de arritmia por la morfología del ECG presenta un circuito en la cavidad auricular derecha, las enfermedades pulmonares puede contribuir a ella, tratarlas se ha observado en diferentes estudios que reduce las recidivas.

      A ver si os animais a indagar más…

      • Hola Meri
        La verdad es un lujo contar con tu apoyo para resolver nuestras dudas en cuanto a nuestro aprendizaje del ECG y a resolver estos casos clínicos.
        Igual y me vuelvo a equivocar pero he vuelto a mirar detenidamente y sí tienes razón el ritmo es regular y sí hay (P) muy difíciles de ver por las ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF, Bajo el riesgo de volver a equivocarme públicamente diría que es un FLUTTER AURICULAR
        El tratamiento más efectivo de un episodio de flutter es la cardioversión eléctrica. Pero lo que dices tú: también se debe valorar ante la posibilidad de hacer un control del ritmo, ya que el máximo para realizar CVE eléctrica o farmacológica sin riesgo de AVC (sin ACO previa) son 48h.

  3. me gustaria dejar un resumen de la discusión del caso que tuve con Fahd, por lo acertado que está (he de ponerme las pilas), pero prefiero no hacerlo, creo que los comentarios deberian permanecer en el anonimato en una primera fase para evitar las respuestas en cascada utilizando la información de aportaciones anteriores.
    un abrazo.

    • Hola!!! Pues si nosotros también pensamos que seria mucho mejor que las respuestas pudieran analizarse individualmente para que podáis aprender más, pero es complicado y estamos estudiando la manera de hacerlo. Pero independientemente nos encantaría que dejaras tu valoración también.
      Un beso

  4. Pienso que se trata de un bloqueo completo de RIHH con QRS estrecho en V1,V2,V3, por este lado pareceria un ritmo ventricular, pero el QRS ancho en DII y DIII es porque es de origen supraventricular.Se trataria pues de una TSV.
    Hariamos una tira de ritmo larga en la que pudieramos ver tambien el resto de precordiales y confirmar el bloqueo completo de RIHH. Entonces intentaríamos controlar la fercuencia con un betabloqueante cardioselectivo como el Propanolol.
    Si en ese caso saliera un fluter auricular, por ejemplo,sería candidato a la profilaxis de tromboembolismo.Si las Ps supraventriculares que aparecieran fueran ritmicas no estaria
    indicado hacer profilaxis de TEP.

    • BRIHH y BRDHH = QRS ancho (>/=120ms) con criterios morfológicos correspondientes.

      TC con QRS estrecho = Taquicardia SV
      TC con QRS ancho = TV o TSV (existen unos criterios para el diagnóstico diferencial; los criterios de Brugada, evidentemente con una S/SP determinada no del 100%, que no orientan al dx).
      En este caso como estamos frente a una TC de QRS estrecho se trata de TSV y debemos hacer un DD entre las diferentes posibilidades.

      Pista: a 150x’ es difícil valorar el ritmo auricular subyacente por lo que existen varios recursos para poder objetivarlo mejor, que consisten en frenar el nodo AV reducir los QRS y dejar el ritmo auricular de base a la vista…..

  5. hola,suponiendo que las derivaciones que faltan no aportan ninguna informacion relevante!a mi me parece que podria tratarse de un flutter auricular,con unas ondas f en cara inferior y una respuesta ventricular de 140-150 lpm.Hace falta una estabilizacion hemodinamica,y un control de frecuencia ventricualr(unos 80lpm),se puede intentar realizar un masage de seno o maniobras de valsalva……Si se plantea cardiovertir me parece que segun un ultimo documento de consenso se recomienda en todas las ACxFAs de corta duracion una dosis previa de heparina, preferiblemente heparina de bajo peso molecular en las ACxFAs….Así que ..??
    Si relamente es un flutter A ,se puede relacionar con muchas patologias: tirotoxicosis,pericarditis,alcoholismo…El saos(si es que lo tiene) se relaciona con la aparicion de arritmias,parece ser que los pacientes con saos tienen mayor incidencia de FA que los pacientes con patologia cardiaca que no presenta saos, pero existe controversia en cuanto a su papel en estas patologias.
    Un saludo.

    • Muy bien Fahd!!!! sigue así! le anticoagularías??? le cardiovertirías??? que tratamiento harías para frenarlo?, piensa que estás solo de guardia con el y eres tu quien debe decidir?

  6. 1- Flúter auricular. Se podría hacer la maniobra de valsalva para objetivar mejor el ritmo auricular.
    2- Si es tributario del control del ritmo agudo. Haría cardioversion farmacológica o eléctrica.
    3- Si es necesario control de la frecuencia, indicaría Amiodarona.
    4- Si, indicaría tratamiento antiagregante y anticoagulante.
    5- Puede estar asociada a cardiopatía estructural, tirotoxicosis, alcoholismo, pericarditis.

    • 1- Perfect!
      2- Si, perfect! CVE farmacológica con????
      3- Para el control de FVM tenemos varios tt, como ya he comentado antes, el flutter cuesta más conseguir un control de FVM, sobretodo en esfuerzo. Dependiendo de si tienen cardiopatía estructural o no y si presentan signos de IC utilizaremos unos o otros fármacos (BB, Aca++, digoxina o combinación, como último eslabón se puede usar la amiodarona, pero recordar que su ppal indicación es la cardioversión y mantenimiento del ritmo)
      4- AAG + ACO??? why? Mirate los criterios de profilaxis tromboembólica en FA/flutter.

      • Gracias Dra. Lloreda, he repasado los criterios CHADS_VASC para responder la pregunta 4.
        Estos casos clínicos y mantener este feedback con usted resulta muy pedagógico. Gracias! Saludos.

  7. MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS(ACTUALIZACION 2012):
    -Resumen de las recomendaciones para la anticoagulación en la cardioversión.
    1. En la cardioversión urgente se debe administrar una dosis de
    heparina previa a la cardioversión y continuar con anticoagulación
    oral un mínimo de 4 semanas después. Si la anticoagulación oral se
    realiza con fármacos AVK se debe continuar con heparina hasta que
    el INR sea de 2 a 3.
    2. Si LA CARDIOVERSION SE REALIZA EN FA DE MENOS DE 48H DE DURACION EN PACIENTES CON FA NO VALVULAR SIN ANTECEDENTES DE ICTUS SE ACONSEJA ADMINISTRACION DE HEPARINA PREVIA A LA CARDIOVERSION,PERO NO ES NECESARIA LA ANTICOAGULACION POSTERIOR.
    3. Si la cardioversión se realiza en FA de duración prolongada (> 48 h),
    se debe anticoagular durante un mínimo de 3 semanas antes de la
    cardioversión y 4 semanas después de la misma.
    4. En la circunstancia anterior se puede obviar la anticoagulación
    previa a la cardioversión si se realiza un ecocardiograma
    transesofágico que descarte la presencia de trombos auriculares. En
    estos casos se administrará una dosis de heparina previa.
    5. La anticoagulación pericardioversión se puede realizar con heparina,
    fármacos AVK o dabigatran.
    6. Si la anticoagulación oral se realiza con fármacos AVK se debe
    asegurar que el INR esté entre 2 y 3 antes de proceder a la
    cardioversión.
    7. Las normas expuestas son válidas independientemente del tipo de
    cardioversión (espontánea, farmacológica o eléctrica).
    8. LAS NORMAS EXPUESTAS SON VÁLIDAS TAMBIEN PARA EL FLUTTER AURICULAR.

    • El punto 2 “Si LA CARDIOVERSION SE REALIZA EN FA DE MENOS DE 48H DE DURACION EN PACIENTES CON FA NO VALVULAR SIN ANTECEDENTES DE ICTUS SE ACONSEJA ADMINISTRACION DE HEPARINA PREVIA A LA CARDIOVERSION,PERO NO ES NECESARIA LA ANTICOAGULACION POSTERIOR” no es correcto. Para valorar si un paciente requiere profilaxis para tromboembolismo nos basamos en las últimas guías de consenso europeas y americanas sobre FA (los criterios CHADS-VASC) en este paciente que cumple un CHADS-VASC de 2 tiene criterios de ACO crónica.

  8. HOLA A TODOS Y GRACIAS A LA DOCTORA LLOREDA POR SUS APORTES
    PARA MI MODESTA OPINION ES UN FIBRILO FLUTTER
    Es tributario de hacer control de frecuencia? Que harías?
    EL PACIENTE ESTA TAQUICARDICO Y SINTOMÁTICO, POR LO TANTO SI HARIA CONTROL DE FRECUENCIA CON AMIODARONA O FLECAINIDA (EL PACIENTE NO TIENE UNA CARDIOPATIA ESTRUCTURAL) CREO QUE EN ESE MOMENTO NO TENDRIA EN CUENTA EL EFECTO PROARRITMOGENICO DE LA FLECAINIDA…..POR TANTO CARDIOVERSION FARMACOLOGICA.

    • El término fibriloflutter no es del todo correcto, la FA i el flutter son 2 entidades distintas a nivel electrofisiológico, mientras que la fibrilación es un ritmo caótico a nivel auricular, el flutter sigue un circuito establecido.

      Estoy de acuerdo contigo, está sintomático por lo que está indicado el control del ritmo.

      Para aclarar conceptos:

      -Control del ritmo= Intentar mantener el RS (= CVE con fármacos antiarritmicos
      o CVE eléctrica).
      -Control de frecuencia= reducir la FVM ( 2 estrategias: clásica en reposo <80x', laxa <110x' en reposo si a esta FC no hay sintomas). (= BB, Aca++, digoxina…….trangorex)

  9. 1) Tipo de arritmia: Flutter auricular.
    Se caracteriza por el registro de oscilaciones regulares (ondas F), con morfología de dientes de sierra, en lugar de las ondas P sinusales. No se aprecia una línea isoeléctrica entre las ondas de flutter.  Suelen presentar una mayor amplitud en DII, DIII y aVF, donde habitualmente son negativas Es frecuente la existencia de diferentes grados de bloqueo, sobre todo cuando el/la paciente está bajo tratamiento. Normalmente el flutter se  presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por minuto, con bloqueo A-V 2×1 y frecuencia cardíaca de aproximadamente 150x’. Cuando la conducción aurícula ventricular es cada dos ciclos, puede que no sea posible ver la onda auricular, en ese caso el masaje carotideo permite un mayor grado de bloqueo AV y la consiguiente visualización del “diente de serrucho” en el ECG.
       2)  Control del ritmo agudo?
    En este contexto, paciente con clínica de palpitaciones de 30 horas de evolución (<48 horas) está permitido realizar maniobras terapéuticas con el fin de restaurar el RS de forma inmediata, ya que el riesgo de que se hayan formado trombos en las aurículas es muy bajo, y por tanto también lo es el riesgo de embolismo arterial.
    La cardioversión es el tratamiento que se utiliza para restaurar el ritmo sinusal ya sea eléctrica (CVE)o farmacológica (CVF). Se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos (FAA) del grupo Ic (Flecainida y Propafenona, tanto por vía oral como endovenosa) y Amiodarona (por vía oral o endovenosa), si bien ésta tiene una efectividad mucho menor que aquellos, y se reserva como fármaco de segunda línea. Ibutilide y dofetilide, FAA del grupo III, son también efectivos. Los FAA del grupo I están contraindicados en pacientes con cardiopatía estructural. En pacientes con insuficiencia cardiaca o en casos con evolución mayor a 7 días, el fármaco de elección es amiodarona . Antes de iniciar cualquiera de estos tratamientos hay que asegurarse de que el estado de anticoagulación es el requerido.
    3)      Control de Frecuencia Cardiaca?
    Es conveniente controlar la FC en primer lugar, independientemente del tipo de manejo posterior . El control de la frecuencia ventricular es más complicado que en la FA, por lo que con frecuencia la cardioversión es la terapia de primera elección para el control agudo. La respuesta a la CVF es muy baja, es de elección la CVE se suele comenzar con choque monofásico de 75-100 J o bifásico de 50.
    Para controlar la frecuencia ventricular con CVF se puede elegir entre vía oral y endovenosa; se elegirá esta última en caso de precisar un inicio rápido de la acción. Digoxina presenta un inicio de acción más tardío (cerca de dos horas), por lo que es preferible el uso de bloqueadores beta (BB) o antagonistas del calcio (ACa) no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiacem) si no hay contraindicación, ya que empiezan a hacer efecto en pocos minutos.
    4)Profilaxis de Tromboembolismo?
    En éste caso, primer episodio de  Flutter si se cardiovierte en menos de 48 horas y dado que no presenta ningún factor de riesgo mayor (ictus o embolismo previo, estenosis mitral, prótesis valvular ), no sería preciso iniciar la anticoagulación. A considerar AAS. Las guías internacionales para el manejo de la FA (mismas indicaciones para el flutter) incluyen una lista de factores de alto y de moderado riesgo para ayudar a la toma de la decisión: a) alto riesgo: ictus o embolismo previo, estenosis mitral, prótesis valvular, y b) moderado riesgo: edad ≥ 75 años, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y disfunción ventricular con fracción de eyección (FE) ≤ 35%. Las recomendaciones de anticoagulación en función de la presencia de estos factores de riesgo (FR) son:1. Sin FR: AAS, 81-325 mg/día. 2. Un FR moderado: AAS o anticoagulación oral (INR objetivo: 2,0-3,0). 3. Un FR alto o más de un FR moderado: anticoagulación oral (INR: 2,0-3,0).
     
    3)                 A qué patología está asociada éste tipo de arritmia?
    .- Enfermedades del corazón: enfermedades de las válvulas cardiacas, cirugías cardiacas, enfermedad coronaria o enfermedades del músculo cardiaco (miocardiopatías), entre otras.
    .- Enfermedades no cardiacas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades del tiroides (hipertiroidismo) o el consumo de fármacos y alcohol.
     
    4)                 Se puede mejorar la evolución y reducir recidivas?
    Sí,    abstenerse del consumo del tabaco y para reducir la recurrencia se utiliza la ablación por radiofrecuencia es un procedimiento en el que se utiliza un catéter y un dispositivo que permite obtener un mapa de las vías de conducción eléctrica del corazón. Utilizando ondas electromagnéticas de alta frecuencia, se pueden destruir las vías de conducción responsables de la arritmia. Un alto porcentaje de casos puede restablecer el ritmo cardiaco normal. Una vez diagnosticada esta arritmia es importante seguir el tratamiento y los consejos médicos para prevenir sus complicaciones.

    • Perfecto, muy buena explicación de todo el caso clínico con muy buena documentación bibliográfica, excepto el punto 4 (profilaxis tromboembolismo) se deben usar los criterios CHADS_VASC y en este paciente por tener 70a y ser HTA ya tenemos 2 criterios por lo que precisa ACO crónica, a no ser que se realice ablació con radiofrecuencia del istmo cavotricuspideo (es el punto del circuito del flutter más estrecho y óptimo para la ablación) y se compruebe con el mismo estudio electrofisiológico que el istmo está bloqueado bidireccionalmente (no puede pasar electricidad en ningún sentido) y se puede suspender posteriormente la ACO.

  10. Hola a todos! Aqui os dejo mis respuestas finales al caso.
    Muchas gracias a todos los que habéis participado y espero que os haya sido provechoso.
    Tambien os quiero recomendar que repaséis las Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular (2.ª edición corregida. 8 de abril de 2011 de la ESC) que encontrareis aqui y colgada en el apartado “Documentos” de nuestro blog.

    Ahí van las preguntas comentadas:

    1- De que arritmia se trata? Podemos hacer alguna maniobra para objetivar mejor el ritmo auricular?

    Un flutter auricular típico (istmo cavo-tricuspideo dependiente con conducción antihoraria) con una ciclo de conducción auricular de aproximadamente 300x’ y una respuesta ventricular alrededor de 150x’.

    Si tenemos una taquiarritmia y no se objetiva correctamente la actividad auricular por la FVM se puede realizar tanto en la consulta como en UCIAS un masaje del seno carotídeo para producir un bloqueo o enlentecimiento de la conducción através del nodo AV y así poder evaluar mejor el ritmo de base. También se puede utilizar la adenosina ev (en medio hospitalario y si no existen contraindicaciones) en caso de dudas y si el masaje es inefectivo.

    2- Es tributario de hacer un control del ritmo agudo? Que harías?

    La decisión de hacer un control del ritmo depende de los sintomas del paciente. El manejo inicial del flutter sigue el mismo algoritmo que para la FA (fibrilación auricular). Si los sintomas son de <48 de evolución se puede intentar cardioversión (eléctrica o farmacológica). Yo personalmente al disponer de pocas horas de marges para realizar cardioversión farmacológica, realizaría cardioversión eléctrica. Si estáis en la consulta remitirlo a UCIAS para el manejo.

    (Ver Fig 5 y tabla 2 Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular)

    3- Es tributario de hacer control de frecuencia? Que harías?

    Es independiente del control del ritmo, y se tiene que realizar desde el diagnóstico, a pesar de que esté asintomático o paucisintomático, para evitar la taquimiocardiopatía por FVM elevadas. El control de FVM en el flutter es más dificultoso que en la FA, por lo que normalmente se tendrá que derivar a UCIAS para un control óptimo. Los fármacos de los que disponemos son BB, ACa++, digoxina y como última opción si no se consigue un control con combinación de los previos añadir amiodarona.

    4- Es tributario de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?

    Según los criterios del CHA2DS2-VASC tiene 2 criterios: >65ª y HTA por lo que está indicado el tratamiento crónico con anticoagulación oral.

    (Ver las Tabla 8 y 9 Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular)

    5- A que patología está asociada este tipo de arritmia? Crees que si se trata puede mejorar la evolución y reducir recidivas?

    En contexto de un FA/flutter se tiene que descartar patología potencialmente desencadenante. En el flutter originado en cavidades derechas debemos descartar principalmente patología pulmonar que nos condicione un remodelado estructural/eléctrico de las cavidades derechas. MPOC, SAHS,…En el caso del SAHS se ha descrito en la literatura que si se realiza tratamiento diminuyen las recidivas. En los casos con flutter típico la ablación del istmo cavo-tricuspideo pemite la curación y se puede suspender el tratamiento con ACO.

    • Muchas gracias a todos por sus aportaciones , especialmente a la dra Lloreda por su exposición tan clara y didáctica , muy útil.

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