Electrocardiografia práctica. Caso 2

QRS_caso2Con la entrada de hoy seguimos con ejercicios de interpretación práctica de electrocardiogramas que iniciamos el pasado mes y que esperamos os sean útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente. Se trata de casos clínicos que giran alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podamos sacar aspectos docentes para el médico de familia.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

Caso 2:

Paciente mujer de 85 años, que consulta por 2 episodios sincopales, el primero hace 2 meses y el 2º hace 2 días, ambos sin pródromos uno en sedestación, uno en bipedestación, sin síntomas posteriores pero con relajación de esfínteres y movimientos tónico-clónicos en el segundo, recuperación ad integrum inmediata sin obnubilación, sin TCE grave. Sin AP de interés, con buen estado general y en tratamiento con lorazepam para dormir. ECG basal RS a 60x’, PR 180ms, aQRS 60º, QRS 80ms, sin alteraciones de la repolarización. Exploración general sin soplos torácicos ni carotideos.

  1. Cuales son las primeras medidas diagnosticas a realizar EN LA CONSULTA/si acude a UCIAS.
  2. Se puede ir a casita si las primeras pruebas son normales? Que riesgo tiene el episodio sincopal?
  3. Creéis indicado remitirlo a Cardiología?

Esta sra. fue remitida a cardiología para completar estudio. Se realizó ETT que mostró degeneración aórtica sin valvulopatía y se solicitó Holter. Objetivándose lo que veis en la figura. La paciente durante el Holter se encontraba asintomática.

ECG_AD_24. Tenemos un diagnóstico?

5. Que tratamiento estaría indicado?

6. Está indicado el MCP ante este hallazgo?

(Nota: Podeis ver resolucion de caso comentado por la Dra Lloreda clickando en comentarios -ver al final-)

Para repasar anteriores casos practicos:
Electrocardiografia practica. Caso 1

14 pensamientos en “Electrocardiografia práctica. Caso 2

  1. Comentado con mi compañera de rotación en medicina interna, Dalida Bonillo.

    1) Primera medida en Consulta y considerando que la paciente ha perdido el control de esfínteres y los movimientos tónico-clónicos, derivaríamos a urgencias del hospital para hacer D/D entre probable origen neurológico vs origen cardíaco. En Urgencias solicitaría analítica completa ECG y TAC de cráneo.
    2) Ingresaríamos a la paciente para ampliar estudios.
    3) Si las pruebas realizadas no son concluyentes haríamos interconsulta con cardiología.
    4) Con la imagen expuesta, no llegamos a un diagnóstico, no se puede interpretar a que derivaciones corresponden los trazados, sin embargo observamos arritmia, periodos de asistolia de 2,5 segundos, descenso del segmento st compatibles con sobrecarga ventricular que nos sugieren un Síndrome del seno enfermo.
    5 y 6) Creemos que es necesaria la implantación de un marcapasos.

    Saludos!

    • HOLA….
      COMO YA ES SABIDO POR TOD@S, SIEMPRE MANDA LA CLINICA, LUEGO LA REALIZACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, SI EL EKG, TAC Y LAS DEMAS PRUEBAS SON NORMALES Y LA PACIENTE ESTA ASINTOMATICA, ENTONCES DEBE SER INTERCONSULTADA CON CARDIOLOGIA. PERO SI LA PAUSA SINUSAL ES SUPERIOR A 3 SEGUNDOS ENTONCES ES TRIBUTARIA DE MARCAPASOS, A PARTE DE LA EDAD TAMBIEN ES IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA DE LA PACIENTE PARA LA COLOCACION DEL MISMO. NO SE PUEDE IR ASI POR QUE SI A CASITA.

  2. Hola

    Esta paciente si acude a urgencias con un episodio de sincope es muy importante determinar el tipo de sincope que presenta teniendo en cuenta que el sincope mas frecuente en la población en general es el sincope vasovagal,
    Es muy importante realizar un buen Diagnostico diferencial, para realizar un tratamiento precoz y oportuno.
    En la urgencia le solicitaría un ECG
    Una analítica completa.
    El tratamiento definitivo depende de la causa del síncope.
    Si sospechamos que este sincope puede ser de origen Cardiogenico y la paciente esta estable hemodinamicamente lo remitiría para estudio por Cardiología.
    A mi parecer según este Holter se trata de una PAUSA SINUSAL.
    Se produce una interrupción momentánea de la actividad del nodo sinusal, en el ECG desaparece la onda P y el QRS durante un periodo corto de tiempo, apareciendo una línea isoeléctrica (plana).
    En esta paciente si esta indicado el Marcapasos por tener pausas hasta de 3.0 seg. Si la paciente se encuentra en urgencia y además esta sintomática y descompensada no podremos enviarla a su casita sin más, es más recomendable ponerle el marcapasos antes de dar el alta.
    Si la paciente la estamos estudiando ambulatoriamente por cardiología, y nos encontramos con este Holter y la paciente esta asintomática se puede programar para poner el marcapaso de manera prioritaria.
    Estaría muy bien hacer un súper repaso del SINCOPE.

  3. 1-Las primeras medidas diagnosticas son la historia clinica del paciente , el electrocardigrama , y hemograma , bioquimica y perfil cardiaco , además de RX de tórax
    2- Si la pausa es superior a 3 seg se deriva urgencias para el implante de marcapaso, el cual puede correr el riesgo de una parada en cualquier momento.
    3- Estos pacientes siempre se deben ser valorados por un cardiologo.
    4-El diagnostico es una pausa o paro sinusal que está determinado por una pausa en el ritmo que finaliza con otro latido sinusal o bien con un ritmo de escape de la unión o ventricular.

  4. HOLA A TODOS, INTENTAREMOS RESOLVER ESTE NUEVO EJERCICIO ECG.
    Datos importantes: Mujer, 85 años, sin AP de interés, sincope con relajación de esfínter con movimientos tóniclonicos ( ¿cuanto tiempo? ), sin traumatismos, recuperación completa, sin focalidad neurológica.
    Medicación habitual: Ansiolíticos, buen estado general, exploración general sin soplos torácicos ni carotideos.
    ECG BASAL: RS a 60x’, PR 180ms, aQRS 60º, QRS 80ms, sin alteraciones de la repolarización.
    ETT: degeneración aórtica sin valvulopatía.
    Holter: Por descifrar, ojo la paciente estaba asintomática.
    Que veo: Un BAV completo y posterior recuperación progresiva de la funcionalidad del nodo AV = BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR PAROXISTICO
    Como no tiene historia de bradiarritmias y BAV, con lo que descarto BAV congénito

    1.- Cuáles son las primeras medidas diagnosticas a realizar EN LA CONSULTA/si acude a UCIAS.
    1.- Una HC bien detallada del proceso actual y sus antecedentes.(circunstancias, inicio del sincope, manifestaciones asociadas, historia familiar).
    Posibilidades en este caso: ¿Vagal?, no lo creo, no hay pródromos ni actividades o situaciones que aumenten el tono vagal. ¿Ortostático?, no lo sé, no me queda claro si el sincope es en el cambio posicional. ¿Arritmico o isquémico?, de entrada no lo parece tiene un ECG en RS sin alteraciones de la repolarización.
    Me preguntaría en ese momento: ¿ tiene un corazón con anormalidades estructurales que aún presentan buenas condiciones de funcionalidad?

    2.- Exploración física lo más detallada posible (buscar ortostatismo, signos de bajo gasto y de IC)
    3. ECG, buscar arritmias, signos de cardiopatía, isquemia o necrosis.
    4.- Realizar A/S: ( lo primero que haría sería una glicemia capilar), LA A/S DEBE SOLICITARLA DE ACUERDO A SOSPECHA CLÍNICA. ¡¡¡¡Desequilibrios electroliticos graves¡¡¡¡¡

    2.- Se puede ir a casita si las primeras pruebas son normales? Que riesgo tiene el episodio sincopal?.
    Después de una observación mínima de 24 hora, y si no hay cambios de su estado clínico ni hemodinñamico, se puede remitir a domicilio.
    Por qué motivos lo observamos: Es una paciente mayor de 70 años ( 85 años), sincope en decúbito y es un síncope de repetición.
    ¿En este tipo de pacientes se puede estratificar el riesgo sin tener pruebas concluyentes?
    3.- ¿Creeís indicado remitirlo a Cardiología?.
    Está indicado su derivación a cardiología siempre y en cuando se sospeche el origen arritmogéncio del sincope, y en sincopes de origen incierto, en este caso el ECG en reposo es normal y la paciente se encontraba clínica y hemodinámicamente estable.
    4.- ¿Tenemos un diagnóstico? A mi humilde parecer creo que se trata de un BAV completo paroxístico, con asistolia de 2,5 segundos aproximadamente ( 12 cuadraditos grandes), ojo, los movimientos tónico clónicos que presentó la paciente asociado al síncope y la relajación de esfínter obliga a descartar causas neurológicas ( pero la paciente tenia recuperación comleta sin focalidad neurológica) aunque estos síntomas están documentados en el BAV completo o paraxistico.
    5.- ¿Qué tratamiento estaría indicado? corregir la causa subyacente y la desencadenante.

    Marcapaso temporal, isoproterenol, se utilizan de forma transitoria hasta la colocación de un marcapaso definitivo, para tratar el bloqueo AV.

    6.¿ Está indicado el MCP ante este hallazgo?
    Sí, en el BAV completo o paroxístico asociado en este caso a asistolia de 3 segundos es indicación de marcapaso, pero esta paciente tiene una asistoloia de 2, 5 segundos, no se si se lo colocarían.(ojo…. 85 años)

  5. 1) A. Primeras medidas diagnósticas en consulta:
    Buenas historia clínica (presíncopes previos, lipotimias, ingesta de fármacos nuevos, etc) y buena exploración física. Como la paciente ha manifestado que perdió el conocimiento y POSTERIOR relajación de esfínteres (que no es habitual de los síncopes…) y movimientos tónico-clónicos en EL SEGUNDO (NO mayor de 15 seg.) y con la recuperación COMPLETA E INMEDIATA ….. Nos hace la diferencia de una convulsión.
    Solicitaría ECG, analítica completa, Rx tórax.
    Empezar a estudiar la posibles causas del síncope: Origen cardiaco, vascular, neurológico, metabólico o desconocido.
    Explicar signos de alarma y recomendaciones si le vuelve a ocurrir.

    B. Primeras medidas en UCIAS.
    – Monitorizada y toma de constantes (FC, TA ,FR, Tº, Sat. O2 basal, glicemia capilar.).
    – Historia clínica detallada (síntomas posturales, síntomas con el ejercicio, historia familiar, síntomas situacionales (defecación, miccional), palpitaciones, síntomas postictal, ingesta de medicamentos, etc. y buen examen físico.
    – ECG, analítica completa de Urgencias (incluyendo perfil cardiaco), Rx. Tórax.
    – En el anciano las causas más comunes de síncopes son:
    1. Hipotensión ortostática (30%).
    2. Hipotensión postprandial (25-30%).
    3. Cardiovasculares (20-30%): Arritmias, Disfunción Nodo Sinusal,
    Estenosis Aórtica, infarto, BAVC (Bloqueo AV completo).
    4. Tromboembolismo pulmonar postoperatorio.

    1) ¿Se puede ir al domicilio, si las primeras pruebas son normales?
    Sí, puede ir a casa siempre y cuando el paciente esté clínica y hemodinámicamente estable. Explicando siempre signos de alarma (nuevamente mareos, presencia de síntomas vegetativos, etc).
    Riesgo de episodio sincopal: Por ejemplo que presente otro síncope y esté sola. Que se añada disnea, dolor torácico, etc. Que se quede inconsciente mucho tiempo. Que presente un TCE de gravedad.

    2) ¿Creéis indicado remitirla a Cardiología? Sí, podría ser la causa de los síncopes.
    3) Tenemos un Diagnóstico: Enfermedad del Seno, es una disfunción sinusal manifestada por bradicardia, pausas o incompetencia monotrópica (es la discapacidad del corazón de regular debidamente su frecuencia a la presión fisiológica). En éste caso, la paciente presenta pausas de 3 seg.
    4) Tratamiento indicado: Marcapasos definitivo.
    5) Estaría indicado MCP ante el hallazgo: Sí, dado que la paciente ha presentado clínica dos veces en dos meses. Si estuviera Asintomática no tendría indicación de MCP.

  6. Hola a todos….
    1. Medidas en consulta: historia clínica detallada recogiendo FRCV, tratamiento actual y más datos sobre episodios ocurridos ( duración, actividad previa a los mismos, pródromos…)
    Exploración fisica completa
    Solicitaria ECG, Rx tórax y analítica previa derivación a cardiología de manera preferente
    Medidas en URG: Historia clínica detallada así como mas informacion de los episodios. Exploración física completa, ECG, Rx tórax y analitica completa.
    2. Si estoy en consulta y la pacinete se encuentra asintomática la mandaría a casano sin antes informarle de los signos de alarma y darle las recomendaciones oportunas (acudir al centro sanitario más próximo si vuelve a ocurrir,…)
    Si estoy en la urgencia la dejaría unas horas en observación y si se mantiene asintomatica le daria el alta a domicilio con pautas de alarma y recomendaciones. Si presenta nuevo episodio, ingreso en MI para estudio.
    3. En todos los casos sí la remitiria a cardiologia de manera preferente
    4. En el Holter se observa una pausa sinusal inferior a tres segundos con recuperación de actividad normal a buena frecuencia. No descarto bloqueo AV ya que al no mostrarse las derivaciones en su totalidad no puedo valorar la presencia o no de alrgamiento progresivo de segmento PR.
    5. Marcapasos definitivo
    6. Dada la aparición de sintomatología relacionada con la alteracion cardiaca, sí considero a la paciente tributaria a MCP

  7. Hola a todos!
    Me lanzo a comentar ( venciendo el pánico escénico y esperando no decir muchas tonterías jeje)
    Repasando el caso, creo que estoy de acuerdo mis compañeros en que es probable que se trate de un síndrome del seno enfermo con pausas sinusales como lo sugiere la clínica descrita y la imagen del holter.
    También estoy de acuerdo en que la primera medida de aproximación en urgencias debe ser el recoger una historia clínica detallada: sintomatología previa, farmacos que tome la paciente y que puedan ser causantes del proceso, etc. Seguido por un examen físico completo que nos pueda orientar sobre el diagnóstico. Además, realizar pruebas complementarias ( un EKG en urgencias aunque este pueda ser normal, una analítica completa, para descartar un desequilibrio electrolítico, intoxicaciones por fármacos etc y porque no una prueba de imagen TAC ya que presentó convulsiones y pese a que, como bien dicen mis compañeros más arriba, pueden ser ocacionadas por la misma pausa, es importante descartar un origen neurológico)
    Al tratarse de una paciente asintomática sin compromiso sistémico podríamos tener la tentación de enviarla a casa, sin embargo ante las largas pausas que presenta (casi 3 seg) y ante la posibilidad de un nuevo episodio que pudiera culminar en un paro cardíaco creo que lo más prudente sería ingresarla para continuar la observación y ampliar estudios, como en este caso un holter. Por lo que sí le realizaría una derivación (ínterconsulta) al servicio de cardiología.
    También creo que esta paciente es candidata a un marcapasos ya que al parecer tiene una buena calidad de vida ( a pesar de su edad avanzada).

    Me despido felicitando y agradeciendo al servicio de cardiología por estos interesantes casos, (aunque creo comenzamos con un nivel bastante elevado jeje) y esperando la publicación de la respuesta

  8. Hola a todos mis compañeros!!
    .De vez en cuando sigo mirando el sitio de Agora Docente y la verdad es que lo de los casos clínicos con los ECG está espectacular pero no es solamente el electro es realmente como manejarlo y tener bien clara la conducta y las decisiones a tomar con cada caso en particular.Por este motivo creo que con este caso tal como se presenta su clínica lo mejor para la señora y al menos para mí !!!!es que me llegue al servicio de urgencias y no a la consulta de AP.!!
    Con todos los datos que ya disponemos en la presentación del caso y sin hacer una revisión del síncope creo que de inicio en un servicio de urgencias haría lo siguiente:
    (Daremos por descontado que es imprescindible una anamnesis detallada y un ex.físico exhaustivo(pero ya no los dice la introducción del caso)
    1-Un registro de ECG.
    2-An.de sangre(importante ionograma)
    3-TEST DE ORTOSTATISMO(no se hace con la frecuencia que se requiere).A esta paciente también le ha sucedido en bipedestación no solo sentada y es importante excluir claramente que el test en esta paciente es negativo lo cual daría mucha más importancia y contundencia al evento presentado.
    4-La dejaría durante 24 horas en observación con monitorización constante para ver si hay suerte y obtenemos algun registro con el cual podamos argumentar más nuestra interconsulta al servicio de MI o de UCI..
    Es cierto que el haber presentado convulsiones y relajación de esfínteres siempre hace dudar el origen NRL o no del evento(y no quito que en medio del estrés y la adrenalina se le pida una prueba de imágen) pero el hecho de haberse repetido en dos oportunidades con tanta distancia entre uno y otro(2 meses) y su pronta recuperación hace menos probable su origen NRL en mi opinión.
    Luego teniendo en cuenta posteriormente el resultado del HOLTER con una pausa clara de 3 segundos(desde la última vez que se estimula la aurícula hasta que vuelve a aparecer otra onda p)la paciente probablemente haya presentado hipoperfusión cerebral por bajo gasto lo cual explicaría las manifestaciones NRL.

    En este caso sospechando el origen cardíaco siendo el resto de las pruebas normales ( recordar que en urgencias aun no tenemos el HOLTER) esta paciente pienso no se debe ir a su casa una vez que estemos sobre la pista del origen cardíaco del síncope,será interconsultada al servicio correspondiente y lo suyo sería quedar ingresada para poder hacer un registro por más tiempo,ser interconsultada a cardio ,ya que el peligro en este caso es el de parada cardíaca.
    El diagnóstico del ECG sería el de una pausa sinusal con una asistolia de 3 segundos.
    El diagnóstico de la paciente teniendo en cuenta su edad,y que en situación basal SIN tomar ninguna medicación bradicardizante tiene frecuencias de 60 lpm es probable que sea el de una enfermedad del seno.
    Pienso que tiene indicación de MCP desde el punto de vista del registro y de qeu es una paciente con aparente buen estado de salud a pesar de su edad.

    Ahora bien…….. y si nos llega a la consulta???????? y sospechamos el origen cardíaco después de hacer en consulta un ECG y un Test de ortostatismo.La derivamos a consulta preferente de Cardio?? o mas bien si ya tenemos “la mosca detrás de la oreja” la envíamos directamente al servicio de urgencias aunque la señora se encuentre asintomática???

    Bueno es una trampa,al final espero que la Cardióloga pueda respondernos y no me “mojo” con la decisión de que hacer desde la consulta…….
    Desde luego es un lujo poder contar con esta docencia de la que podemos aprender todos.(Se salvaron los R que llegaron detrás de mi!!!!jajaa)

  9. Hola a todos. Gracias por participar a estos ejercicios practicos. Aqui van las respuestas al caso nº 2

    Como muchos habeis dicho se trata de una PAUSA SINUSAL

    1-Primeras medidas dx a realizar EN LA CONSULTA/si acude a UCIAS.

    Anamnesis general (Antecedentes familiares, principalmente cardiopatía y fármacos de nuevo inicio) y dirigida al episodio sincopal:
    -La descripción detallada de los desencadenantes, los síntomas previos, lo que ha ocurrido durante el episodio sincopal (si ha sido presenciado) y la forma de recuperación.
    -Historia sincopal: en cuanto al inicio de los episodios y la frecuencia de los episodios durante los últimos meses. (como guia podeis consultar Tabla 9 de la referencia del primer link)

    Exploración básica (incluyendo SIEMPRE!!!!!!! test de hipotensión ortostática si el sincope está relacionado con ortostatismo (se considera positiva si hay una caída de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg o de la diastólica ≥ 10 mmHg, o cuando la presión arterial sistólica sea sea < 90 mmHg) y masaje del seno carotideo (se puede realizar en la consulta pero se tiene que tener preparado, carro de paros, una atropina cargada y monitorización ECG continua, por lo que normalmente se realiza en UCIAS) en >40 años. Está contraindicado en pacientes con soplo caroideo y/o AVC/AIT en los últimos 3m (consiste en ejercer presión en el lugar donde la arteria carótida común se bifurca y es dx si se produce de manera sintomática asistolia de >3s y/o una caída de la presión arterial >50mmHg.).
    -ECG
    -Estratificación del riesgo de muerte (podeis consultar la Tabla 11 de la referencia del primer link)

    2-Se puede ir a casita si las primeras pruebas son normales? Que riesgo tiene el episodio sincopal?
    En principio en un paciente sin antecedentes de cardiopatía, exploración completa, ECG normales y sin criterios de alto riesgo el riesgo de muerte o eventos graves es bajo, por lo que se puede ir a casa.

    3-Creéis indicado remitirlo a Cardiología?
    El sincope vasovagal es el más frecuente en la población general, pero a edades avanzadas aumenta el sincope cardiogénico. Si se descarta patología en las pruebas iniciales, es poco frecuente y la anamnesis sugiere características vagales no es necesario, si hay dudas de organicidad si.

    Esta Sra. fue remitida a cardiología para completar estudio. Se realizó ETT que mostró degeneración aórtica sin valvulopatía y se solicitó Holter. Objetivándose lo que veis en la figura. La paciente durante el Holter se encontraba asintomática.

    4-Tenemos un dx?
    En el trazado se observa que se trata de las 15h presenta un ritmo sinusal y súbitamente aparece una pausa sinusal o asistolia de 3s.
    5- Que tratamiento estaría indicado?
    En pacientes con sincope y documentación de pausas sinusales de 3 segundos o más diurnas se puede atribuir los episodios a disfunción sinusal, a pesar que durante el Holter no fueran sintomáticos (clase de evidencia IC).
    6-Está indicado el MCP ante este hallazgo?
    Si. Está indicado

    Finalmente comentaros que os adjunto unos links a publicaciones recientes sobre el manejo del Síncope donde vale la pena que repaseis el tema:

    Guia de práctica clínica para el diagnostico y manejo del Síncope de la SEC 2009 de Moya et al del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
    Síncope. Rev Esp Cardiol. 2012;65:755-65. – Vol. 65 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.03.005

    Deciros tambien que en breve colgaremos un post entero sobre el manejo del síncope adaptado para los medicos de familia que trabajan en el ambito de la Atención Primaria. Estar atentos!

      • De nada! El servicio de Cardio lo hace encantado! Lo importante no es saber todo de todo, muchas veces, lo más importante es saber donde encontrar la información para poder consultar cuando tengáis dudas! Os iré pasando los links! Para que los casos realmente os sirvan deberíais consultar las guías antes, así si que sacaréis provecho del curso!

        Un beso a todos!

  10. Pingback: Electrocardiografia práctica. Caso 3 | Ágora Docente

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