Electrocardiografia práctica

ECGCon la entrada de hoy iniciamos una serie de ejercicios de interpretación práctica de electrocardiogramas que esperamos que sean útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente. Se tratan de casos clínicos que giran alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podamos sacar aspectos docentes para el médico de familia.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

CASO 1:

Un día acude a la consulta de Atención Primaria un paciente varón de 45 años con un ECG  realizado en una revisión laboral que le han comentado que está alterado.

(click en la imagen para verla mejor)

ECG_AD_1

1- Que preguntas son relevantes en la anamnesis de este paciente?
2- Que posibilidades diagnósticas sospecháis? Con este electrocardiograma podríamos hacer un diagnóstico definitivo?
3- Lo derivaríais a la consulta de Cardiología?
…Urgente/preferente/normal a CCEE? o bien lo derivaríais a Urgencias?  
…en el caso que esté asintomático?  
…en el caso que esté sintomático?
…Qué síntomas podría referirnos?
4- Que creéis que es importante tener en cuenta de cara la atención en AP en estos pacientes?
(Nota: Podeis ver resolucion de caso comentado por la Dra Lloreda clickando en comentarios -ver al final-)

20 pensamientos en “Electrocardiografia práctica

  1. 1- Que preguntas son relevantes en la anamnesis de este paciente? Antecedentes familiares de muerte súbita. Síntomas acompañantes: mareos o episodios sincopales.
    2- Que posibilidades diagnósticas sospecháis? Con este electrocardiograma podríamos hacer un diagnóstico definitivo? Morfología rsR’ en V2 compatible con un BBD y un hemibloqueo de rama superoanterior izquierda. Se trataría de un Bloqueo bifascicular. Tendría dudas si la imagen en V2 podría corresponder a un Síndrome de Brugada.
    3- Lo derivaríais a la consulta de Cardiología?
    …Urgente/preferente/normal a CCEE? o bien lo derivaríais a Urgencias?
    …en el caso que esté asintomático? preferente
    …en el caso que esté sintomático? urgencias
    …Qué síntomas podría referirnos? ninguno , mareos o sincopes
    4- Que creéis que es importante tener en cuenta de cara la atención en AP en estos pacientes?
    detectar estos casos para un diagnóstico definitivo y poder realizar su derivación a Cardiologia para su tratamiento.Valorar estudio familiar.

  2. Hola,
    1- Preguntaría si el paciente ha tenido episodios de síncopes. Familiares con antecedentes de muerte súbita.
    2- Un hallazgo casual de supra desnivel en un paciente asintomático en V1 y V2 podría ser un síndrome de Brugada.
    3- Enviaría al paciente a consulta de cardiología para estudio.
    4- Creo que es importante detectar si se trata de un síndrome de Brugada para evitar síncopes y muerte súbita. Estudiaría a la familia también.
    Saludos.

    • 1º Preguntaría APP cardiovasculares del paciente, hábitos tóxicos como tabaco y alcohol , HTA , DM, DLP , obesidad y sedentarismo, historia de cuadros sincopales , palpitaciones o arritmias , además de APF como muerte súbita en hermanos o padres
      2º Sin APF de muerte súbita , arritmias , palpitaciones y sincope es dificil descartar que no se pueda tratar de un sindrome de Brugada (imagen de BRDHH con elevacion del ST en precordiales derechas ), descartando lo anterior podemos sospechar que solo sea un BRDHH + HBARIHH (Bloqueo bifascicular)
      -No bastaría este electro solamente si sospecho un sindrome de Brugada, realizaria ecocardiograma, estudio genético , enzimas miocardicas, Rx de tórax.
      3º Lo derivaría a consulta de cardiología urgente de estar sintomático
      de lo contrario preferente
      -Nos pudiera referir taquicardia , mareos o sincope
      4º Realizar una adecuada HC , y derivar al paciente a cardiología para completar estudios.

  3. Yo no sé si sea un sindrome de Brugada, dice que es bloqueo de rama derecha as elevacion del ST V2 y V3??. Me parece una ACxFA, no veo ondas P.
    Las preguntas seria si tiene AP de enfermades cardiovasculaes, Factores de Riesgos cardiovasculares: obesidad, DLP, HTA, DM, fumador, uso de tóxicos.
    Si presenta sintomas: de palpitaciones, sintomas vasovagales, sincopes.
    -Si está asintomatico: consulta preferente.
    -Sintomatico: Urgencias.
    De cara atencion primaria: Detectarlos a tiempo para un diagnostico y seguimiento en AP

  4. Hola, creo que tiene una FA, aunque no me queda claro la imagen de V1-V2 (parece BBD).
    1. Si presenta sincopes, mareos, palpitaciones, fatigas.
    2. Creo que sea una FA. No es un Dx definitivo.
    3.Si lo derivaria para mejor estudio:
    -Asintomatico: preferente.
    -Sintomatico: urgencias.
    -Ningún sintoma, mareos, sincope o palpitaciones
    4. Un buen diagnostico, seguimiento evitaríamos complicaciones futuras a los pacientes.

    • Hola, con los datos que tenemos seria muy aventurado hablar de diagnostico de certeza, lo que si me queda claro es que no es una FA, puedo ver un BRDHH màs HBARIHH, la conducta médica seria historiar bien al paciente y realización de otras pruebas, etc,,,,,

  5. Me encanta esta iniciativa. Voy a mirarlo y a contestar a las preguntas. Para mi es muy útil esta puesta al día en electrocardiografía.

  6. Hola a todos.

    Creo que lo ideal es intentar hacer una lectura sistematica del EKG(o por lo menos intentarlo dada la mala calidad de imagen).
    -Parece ritmico a 75 lpm,en DII se ven ondas p antes de cada complejo QRS y en V4 se puede ver que PR2mm seguida de T neg) siempre y cuando se descarte una cardiopatia estructural(ya que hay una desviacion del eje a la izquierda,y el hemibloqueo anterior de rama izquierda no es tan claro…), con lo cual con este EKG,a mi entender,no se puede hacer una diagnostico definitivo sino una orientacion diagnostica,al no ser que haciendo la anamnesis lo tengamos mas claro…

    3-En cualquier caso un ecocardio TT en este paciente casi es imperativo para evaluar cardiopatia estructural,daño miocardico… etc, a parte de pruebas complementarias cardiacas basicas
    .Si se descarta lesion miocardica antigua y nos queda como sospecha un sd de brugada opino que tanto si el paciente es sintomatico(con sincopes recurrentes por ej) o asintomatico deben tener la misma prioridad de derivacion urgente al servicio de cardiologia….

  7. Hola.
    1. En la anamnesis de este paciente es relevante preguntar por los principales factores de riesgo cardiovascular:
    . HTA
    . Tabaquismo
    . Hiperlipemia
    . DM
    Así como: Si usa algún tipo de tratamiento farmacológico, alcohol, hábitos tóxicos, actividad física, obesidad.
    Si ha presentado alguna sintomatología como: Disnea, dolor precordial, sincopes, palpitaciones, mareos, cefalea.
    Indagar sobre los Antecedentes familiares: Enfermedad coronaria antes de los 50 años, Muerte súbita, HTA, DM, Hiperlipemia.

    2. Desde luego que con solo un ECG, la edad y el sexo del paciente no podemos hacer un DX definitivo, ya que hay que tener en cuenta la HC completa del paciente, y la sintomatología que presenta, con lo cual puedo llegar a varias IDX:
    . BRDHH + HBARIHH (Bloqueo bifascicular) por la rsR’ en V2
    . Algunos de mis compañeros han mencionado el síndrome de Brugada que podría ser, por el BRDHH con elevación del ST en V1 Y V2 Y rsR’ en V2.
    Aunque este síndrome va acompañado de sincopes recurrentes, Y no hay cardiopatía estructural, que son algunos de los datos que harían falta para llegar a un DX definitivo.

    3. Lo derivaría a Cardiología en caso de que este:
    Asintomático: Preferente.
    Sintomático: Urgente
    Síntomas que podría referir: Sincopes recurrentes, palpitaciones, mareos o nada.

    4. Importante tener en cuanta en AP de cara a la atención de estos pacientes:
    . Individualizar cada caso
    . Realizar una HC completa
    . Evaluar el riesgo cardiovascular para realizar un DX precoz y un tratamiento oportuno.
    . En caso de que se trate de un síndrome de Brugada evaluar el estudio genético familiar.
    . Una vez diagnosticado al paciente realizar un seguimiento en AP para mejorar su calidad de vida y evitar que aumente su riesgo cardiovascular controlando los factores que no son modificables y cambiando los que son modificables.
    Un saludo.

  8. Buenas a todos, estas seciones clínicas me parecen muy interesantes y sobre todo de mucha utilidad en la práctica medica diaria.
    Sobre el caso en concreto, creo que estamos ante un paciente de 46 años con EKG en el que observamos RS, FC 75 l/m, Imagen sugestiva de Bloque Bifascicular( HBAIHH + BRDHH con elevación del ST V1-V3), y que pudiera tratarse de un S. Brugada,
    Es importante que el MSU y MAP ante un paciente joven con EKG sugestivo de BRD con elevación de ST en precordiales derechas, sospeches como posible diagnostico el Sindrome de Brugada, ya que presenta un potente marcador de muerte súbita cardiaca y su pronostico es malo si no se implanta un DEA como único tratamiento. Si bien es sabido que la HC es de vital importancia y que síntomas como mareos, palpitaciones, historia personal de Sincopes y arritmias, o familiar de muerte súbita suelen estar presente, hay que recordar que esta enfermedad es una alteración Genética no una patología estructural, por lo que pudiera cursar de forma silente y oculta, encontrando en ocasiones como único signo de alerta los cambios eléctricos. Yo lo enviaría a Cardiología para completar estudio ( E. electrofisiólogico + ETT + Estudio genético), urgente si el paciente esta sintomático y de lo contrario preferente.
    Por todo lo anterior cabe resaltar que si estamos en presencia de un paciente joven con elevación de ST en precordiales derechas (V1-V3) e imagen que simule BRDHH, hay que sospechar de Brugada y derivar a cardiología o a urgencia segun su clínica, aunque en estos paciente no se puede descartar una isquemia del Septo, Aneurisma Ventricular, Pericarditis o repolarización lenta.
    Un saludo.

  9. HOLA A TODOS
    ECG en RS en frecuencia de +/- 100lat/min. Eje -30. QRS estrecho
    Supradesnivel del segmento ST y punto J en V1-V2 (repolarización precoz ?)
    Con esto podría decir que es un SINDROME DE BRUGADA.
    Preguntas relevantes en este paciente: Antecedentes familiares de ECV, muerte súbita.
    Si presenta sincopes, palpitaciones, mareos relacionados con situaciones de el aumento del tono vagal. Medicación iniciada recientemente: ejemplo: agente bloqueante de los canales de sodio.
    Posibilidad Diagnóstica?: Sindrome de Brugada.
    Derivación a CCEE de cardiología?: SI para estratificar el riesgo. Y ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
    ¿Que creéis que es importante tener en cuenta de cara la atención en AP en estos pacientes?
    Es importante saber la situación basal del paciente para determinar con que caracter de prioridad deberia ser derivado. ¿Está sintomático, asintomático? ¡¡Los antecedentes cuentan¡¡
    ESPERO PUES LA RESPUESTA DE NUESTRA APRECIADA CARDIOLOGA….

  10. ECG: Ritmo sinusal (no se observan muy bien las ondas p) a 100 lpm. Eje QRS dsviado a la izquierda (entre -30 y -60). Morfolgía de hemibloqueo de rama derecha en V2 (rR’) con elevación lineal de ST en V1-V3.
    1. Como preguntas importantes: mareos, síncope,palpitaciones, resistencia alejercico, antecdentes familiares de patología cardíaca y muerte subita.
    2. Orientación diagnóstica: Sd de Brugada.
    3. Lo derivaria normal a CCEE de cardiooogía para realizar ecocardio y descaratr patologia estructural cardiaca. Si sintomático (taquicardia, síncope, dolor precordial,…) lo derivaria a URG.
    4. Considero importante controlar los FRCV y revisiones periódicas.

  11. Hola a todos!!! apesar de haberlo comentado con varios compañeros previamente no había podido escribir en el blog. Puedo decir que es un ECG que se encuentra rítmico apesar de que es dificil observar onda P, presenta una Frecuencia cardíaca de 90x’, con un eje de – 30 aprox. Me parece importante la elevación del ST que se coloca de manifiesto en V1-V2, lo cual es sugerente de un Hemibloqueo anterior izquierdo. Preguntaría: la edad del paciente, si presenta clínica (mareos, palpitaciones, dolor toraxico) si ha acudido a urgencias por sincope. Según las respuestas del paciente podría decidir la conducta de derivación a cardiología preferente o urgente, así como también para completar el estudio diagnostico . Razón por la cual considero que el interrogatorio es fundamentas en este paciente para poder concluir con el diagnostico. Un saludo!

  12. 1) Incluiría en la anamnesis: Antecedentes PERSONALES Y FAMILIARES.
    Dentro de los personales:Alergia a fármacos. FRCV, metabolopatías, brncopatías, hábitos tóxicos, Cirugías, medicación habitual si es que toma, actividad laboral,etc. Y en Antecedentes Familiares: Muertes súbitas, cardiopatías (Isquémicas, hipertensiva,etc), síncopes de repetición sin estudios previos,etc.
    2) Posibilidad DX. Pensando en paciente varón, asintomático y con ese ECG: Sd. Brugada como primera posibilidad.El síndrome de Brugada es una entidad clínica asociada a síncopes recurrentes que predomina en varones sin cardiopatía estructural. Se trata de una cardiopatía eléctrica que predispone a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita. El 70% son esporádicos y el 30% presentan mutaciones en el gen de la subunidad alfa del canal del sodio cardiaco (herencia autosómica dominante). Electrocardiográficamente presenta una elevación del segmento ST en precordiales V1-V3 con punto J elevado que estimula una R’ dando la apariencia de BRD.
    3) Derivaría Preferente a Cardiología para estudio completo (incluyendo el genético). Urgente si estuviera sintomático. Síntomas a referir síncopes, mareos, palpitaciones o ningún síntoma.
    4) Importante en Primaria es historiarlos bien de manera resumida pero concisa. Detectar éste tipo de pacientes, derivarlos y posteriormente hacerle un seguimiento.

  13. BUenas a todos! Aprovecho para presentarme para quien no me conozca, soy una de las cardiólogas del HGMO y hemos decidido presentar ECG problema para repasar conocimientos y motivar a la gente a estudiar! Aprovecho también para decir que no dudéis en comentar dudas si así se puede agilizar el manejo de algún enfermo!! Ahhh!! Y muchas gracias a todos por participar!
    Allá van las respuestas!
    1. Que preguntas son relevantes en la anamnesis de este paciente?
    Antecedentes familiares (AF) de muerte súbita (MS). Síntomas: sincope o presincope (pero no olvidéis que el sincope más frecuente, igual que en la población general, es el vasovagal, por lo que la anamnesis del sincope será importante, al igual que conocer que la muerte súbita se produce en contexto de situaciones vagales, normalmente durante el descanso nocturno, y la familia explica como un ronquido agónico.
    
2- Que posibilidades diagnósticas sospecháis? Con este electrocardiograma podríamos hacer un diagnóstico definitivo? El único ECG diagnóstico de Brugada es el patrón tipo I, es decir elevación del punto J y ST mayor de 2mm y T negativa en precordiales derechas, con la típica morfología de aleta de tiburón (en la figura V2). Esta morfología puede simular un BBD que no es real. (El HBA se dx cuando el eje cardiaco es inferior a -45º)
    
3- Lo derivaríais a la consulta de Cardiología? Urgente /preferente /normal a CCEE? o bien lo derivaríais a Urgencias?
    en el caso que esté asintomático? Si ECG muestra un patrón tipo I remitir preferente. Si no lo es (tipo II, III) y no presenta AF de MS normal, si hay AF de MS preferente.
    en el caso que esté sintomático? Urgencias. Para completar estudio y decidir si requiere EEF+/-DAI.
    4- Qué síntomas podría referirnos? El espectro clínico es amplio desde estar asintomático, hasta presincopes, sincopes hasta MS (evidentemente ya no consultará…)
    5- Que creéis que es importante tener en cuenta de cara la atención en AP en estos pacientes?
    – Lo más importante es saber de su existencia, si sabemos que morfología presenta un Brugada, cuando interpretemos un ECG nos llamará la atención si un día aparece uno.
    – Hay un listado de fármacos que pueden empeorar la función del canal de Na+ que es el que presenta la mutación en la enfermedad y que pueden precipitar los sintomas. Antes de recetar un nuevo fármaco en pacientes con Brugada consultar con la lista que adjunto.

    Debido a la evidencia cardiológica y/o genética del síndrome de Brugada, se
    aconseja que no debe tomar las siguientes medicaciones:

    FÀRMACOS A EVITAR COMPLETAMENTE
    Medicamentos antiarrítmicos: ajmalina, flecainida, pilsicainida, procainamida, propafenona
    Psicotrópicos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, litio, loxapina, nortriptilina,
    Trifluoperazina
    Anestésicos: bupivacaína, propofol
    Otras sustancias: acetilcolina, alcohol (dosis tóxicas), cocaína, ergonovina

    FÀRMACOS A EVITAR SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
    Medicamentos antiarrítmicos: amiodarona, cibenzolina, disopiramida, lidocaína*,
    propranolol, verapamilo
    Psicotrópicos: carbamazepina, ciamemazina, dosulepina, doxepina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina,
    maprotilina, perfenazina, fenitoína, tioridazina
    Otras sustancias: demenidrinato, edrofonio, indapamida, terfenadina / fexofenadina
    * El uso de lidocaína para la anestesia local (por ejemplo por los dentistas) parece ser segura siempre que se utilizen dosis bajas y si se combina con adrenalina (epinefrina) ya que se consigue un efecto estrictamente local.
    En caso de fiebre, se recomienda hacer un seguimiento electrocardiográfico en combinación con la disminución de la temperatura del cuerpo (por ejemplo, mediante el uso de paracetamol / acetaminofeno).
    Por favor, recuerden que muchas prescripciones contienen una combinación de fármacos activos. Además, la presencia o ausencia de un medicamento en particular en esta lista no presupone un uso nocivo o seguro de esa droga en particular en este paciente.
    Para obtener las recomendaciones más recientes (y la exención de responsabilidad) sobre las drogas que deben ser evitadas por los pacientes con síndrome de Brugada, por favor, visitad
    http://www.brugadadrugs.org

    – La fiebre produce un deterioramiento en la función del canal, por lo que ante cualquier cuadro febril tratamiento enérgico de la Tº y si es necesario ingreso.

    Para más información consultad http://www.Brugada.org

    • Muchas gracias Meritxell por comentarnos este interesante caso y tu aportación de algo que se nos ha pasado a todos… los fármacos contraindicados!!
      Desde aquí quiero agradecer a la Dra Lloreda su disposición y su entera colaboración con nuestro blog y animarla a seguir con esta iniciativa de comentar casos clínicos mediante interpretación de ECGs que tan buena aceptación ha tenido entre nuestros residentes.

  14. Pingback: Electrocardiografia práctica. Caso 2 | Ágora Docente

  15. Pingback: Electrocardiografia práctica. Caso 3 | Ágora Docente

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