De la Polimedicación a la Deprescripción

Hace unos dias estuvimos en la XXIII Escola de salut Pública de Menorca, en el incomparable marco del Llatzeret de Maó, para asistir al curso DE LA POLIMEDICACION A LA DEPRESCRIPCIÓN: LA EVOLUCION NECESARIA DE LA SALUD PUBLICA DEL SIGLO XXI impartido por Antonio Villafaina y Enrique Gavilan.

He de destacar que la polimedicación es una problemática que se ha incrementado en las últimas décadas con el aumento de la expectativa de vida y el consecuente envejecimiento de la población y en la que el médico de Atención Primaria tiene un rol fundamental en la detección y prevención del paciente polimedicado.

He querido comentar aquí las conclusiones que he sacado de este curso.

De la polimedicación a la deprescripción:
la evolución necesaria en la salud pública del siglo XXI

En el sistema actual, donde médicos especialistas en distintas áreas pueden iniciar o modificar el tratamiento de un mismo paciente, se hace necesaria la figura de un profesional coordinador. El candidato lógico es el médico de familia, que suele ser el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y es quien debería tener una visión holística del paciente.

1. ¿Qué es un paciente polimedicado?
Se entiende por polimedicación en términos cualitativos, el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, mientras que los términos cuantitativos establecen un límite en el número de fármacos empleados. El número más extendido parece ser el de 5 medicamentos utilizados de forma crónica.
Epidemiología de la polimedicación: existen dos patrones diferentes en el paciente polimedicado. Uno sería el paciente con una sola enfermedad que requiere de múltiples medicamentos, como podría ser el ejemplo del paciente portador del virus VIH. El otro sería el paciente de pluripatológico, donde cada enfermedad precisa de uno o varios medicamentos, por ejemplo un paciente diabético, hipertenso y dislipémico.

2. ¿Qué factores intervienen en su aparición?
-Factores físicos: pluripatología, cronicidad, discapacidad, envejecimiento.
-Factores sociales: soledad, aislamiento, disponibilidad de recursos socioeconómicos.
-Factores psicológicos: depresión, mitos, creencias.
-Factores inherentes al sistema sanitario: que haya varios médicos y oficinas de farmacia involucradas en la prescripción y dispensación de los fármacos de una misma persona, lo cual favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación que deriva en duplicidades e interacciones evitables, cascadas viciosas.

3. ¿Qué consecuencias tiene la polimedicación?
-Para el propio paciente se incrementa el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica y de padecer distintos efectos adversos de la polimedicación y/o interacciones medicamentosas. Además, los niveles de polimedicación están asociados con una disminución de la autopercepción del estado de salud, y un aumento del riesgo de hospitalizaciones y de la morbi-mortalidad.
-Para los propios profesionales sanitarios la polimedicación puede tener consecuencias jurídicas y éticas.
-Para el sistema sanitario y para la sociedad en general, la polimedicación y sus consecuencias suponen un coste importante en términos económicos directos, indirectos e intangibles.

Evaluación integral del paciente polimedicado
Para realizar una valoración integral del paciente polimedicado es necesario evaluar no sólo los aspectos biomédico (grado de adecuación y adherencia terapéutica), sino también los factores psicológicos, funcionales y sociales.
Evaluación de la adecuación terapéutica:
Métodos explícitos, se basan en criterios previamente definidos. Criterios de Beers, que se centran en detallar en listados, los medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las dosis de determinados fármacos que no se deben superar y fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones fármaco-enfermedad). Además de estos criterios, en los últimos años un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado consistente en dos instrumentos: el Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START), que consiste en un inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP), que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos.
Métodos implícitos, parten de una evaluación clínica del paciente y su medicación, a partir de los cuales se realiza un juicio de si los fármacos prescritos son o no apropiados. Método de Medication Appropriateness Index (MAI). Mide la adecuación de cada uno de los medicamentos del paciente a través de 10 ítems que son valorados en una escala tipo likert de tres grados (desde apropiado a inapropiado). Este método ha demostrado ser un método fiable y válido. Además, predice la aparición de resultados clínicos adversos potencialmente graves. En España el método implícito mas utilizado es el de detección de los Resultados Negativos de la Medicación (RNM), que se definen como los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos. Por tanto, se trata de un sistema que facilita la detección de fármacos inadecuados en cuanto a que potencialmente pueden ocasionar problemas de salud.

4. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la deprescripción de medicamentos?
La deprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis. El fin es reconsiderar la prescripción desde el principio, comenzando desde el conocimiento del estado y situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas de salud. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-deprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adicción de otros que están infrautilizados.

Fases del proceso de deprescripción de medicamentos

REVISAR
.Listado completo de medicamentos
.Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto sociofamiliar
ANALIZAR
.Evaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.
.Valorar metas de atención, Objetivos de tratamiento, esperanza de vida y tiempo hasta beneficio.
ACTUAR
.Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no se usan.
.Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo o sintomático
ACORDAR
.Expectativas, creencias, preferencias.
.Adaptar ritmo a posibilidades reales
MONITORIZAR
.Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar.
.Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base.

5. Antídoto eficaz:

Conciliación: es un proceso importante para asegurar la seguridad del paciente en cuanto al uso de medicamentos. Incluye procesos y acciones para prevenir errores en la transmisión de la información sobre medicamentos entre diferentes proveedores de atención sanitaria y entre éstos y los pacientes.

Bolsa de medicamentos: Asegurar conciliación, evaluar adherencia, detectar problemas en el uso de fármacos, valorar conocimiento del fármaco, identificar posibles efectos adversos, determinar sobrecarga por uso de fármacos.
Botiquines familiares: acudir al domicilio del paciente polimedicado y valorar si almacena más de un envase de un mismo fármaco con diferentes nombres comerciales, donde guarda y como conserva la medicación, si la medicación está mezclada con la de otro paciente, si existen fármacos potencialmente inadecuados (Beers).

Mis conclusiones finales:

Un abordaje interdisciplinario y multifactorial de este problema potencialmente puede repercutir en un aumento de la seguridad y de los niveles de salud de los pacientes y en una disminución del gasto en medicamentos.

“Ante cualquier nuevo síntoma en un paciente polimedicado, se hace necesario considerar la posibilidad de que se trate de una reacción adversa a la medicación que toma hasta que se demuestre lo contrario”

Quiero agradecer a Enrique Gavilán y a Antonio Villafaina por la excelente ponencia y predisposición para introducirnos en el tema Polimedicados.

Bibliografia para consultar

Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. A. Villafaina-Barroso et al / Información Terapéutica del Sistema Nacional de salud. Volumen 35, Nº 4/2011: 114-123.

Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? E. Gavilán-Moral et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162–167

Polimedicación en personas mayores E. Gavilan et al / AMF 2012;8(8):426-433

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. E. Delgado Silveira et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279

Medicación potencialmente inapropiada al ingreso en una unidad de media estancia según los criterios STOPP & START  D. Sevilla-Sanchez et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):155-7

Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. E. Gavilan, A. Villafaina (disponible en la web www.polimedicado.com)

6 pensamientos en “De la Polimedicación a la Deprescripción

  1. Aldo, quería felicitarte por la realización de este buen resumen de lo que fue el curso de “De Polimedicacion a Deprescripcion” y por aportar aquí tus conclusiones de este interesante curso al que desgraciadamente no pude asistir . Los médicos estamos acostumbrados a Prescribir incluso nos vemos forzados a ello en muchas de las consultas en las que quizás no seria necesario, pero se nos olvida a veces que debemos también hacer el esfuerzo de Deprescribir puesto que como has visto en pacientes polimedicados puede incluso ser mas importante que cualquier otro tratamiento.

  2. Gracias Dr. Masuet.
    Creo que los médicos debemos tener consciencia a la hora de prescribir, en un ámbito donde el medicamento juega un papel desmesurado en el acto médico. Toda queja o motivo de consulta debe desembocar en la prescripción de un remedio farmacológico. Este binomio, motivo de consulta-medicamento, ha llegado hoy en día a obtener un papel tal que, cuando no se cumple, provoca frustración en el paciente.

  3. Veo muy loable la iniciativa y os deseo el éxito. Pero me parece muy complicado abordar el problema de la polimedicación aisladamente desde el nivel primario, cuando la mayor parte de la medicación que se nos atribuye nos viene derivada desde el nivel especializado (prescripción inducida). Asusta comprobar en muchos pacientes la cantidad de principios activos procedentes de diferentes especialidades (de la medicina pública y de la privada), a los que se suman otros fármacos añadidos para contrarrestar sus efectos adversos, y por encima los que les recomendó algún profano. En casi todos los polimedicados, a los fármacos esenciales se les han añadido otros dudosos e incluso sumado sustancias de complacencia, con lo que se propician daños orgánicos y alteraciones cognitivas que acarrean eventos indeseables, más lamentables si son consecuencia de la iatrogenia. ¡Cuántas urgencias engendradas en la polifarmacia! ¡Y cómo cuesta convencer de la inutilidad de muchos fármacos cuando no cuestan un céntimo!… Siempre me ha preocupado la polimedicación engendrada en una prescripción poco responsable y he reflexionado sobre la prescripción médica y el gasto farmacéutico en un estudio que comento en mi blog:
    http://medymel.blogspot.com/2009/06/prescripcion-medica-y-gasto.html
    Saludos y ánimo con el proyecto.

  4. Gracias José Manuel.
    Coincido contigo en que abordar el problema de la Polimedicación aisladamente desde el nivel primario es complicado cuando la prescripción no se realiza solo desde la atención primaria. Creo que debería haber una comunicación entre el médico de atención primaria y el especialista que prescribe. Debemos evaluar todos los pasos dentro de la cadena del medicamento desde la prescripción hasta el consumo y el seguimiento posterior donde médicos, enfermeras, farmacéuticos y demás profesionales relacionados con la salud están implicados en este proceso.
    Encuentro interesante la entrada en tu blog Medicina y Melodía. Nuevas corrientes en atención sanitaria. Los conceptos de medicina mínimamente impertinente, farmacotectomía o deprescripción, prevención cuaternaria, uso prudente de los medicamentos o inercia benéfica.
    Los tiempos cambian y es preciso tomar un nuevo rumbo…
    http://medymel.blogspot.com.es/2012/10/nuevas-corrientes-en-atencion-sanitaria.html
    Saludos!

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