Tos ferina

El post de hoy va dirigido a repasar un cuadro clínico al que personalmente no estaba nada habituado a ver en consulta. De hecho no recuerdo haber tratado ningún caso en los últimos por lo menos 10 o 15 años en mi consulta de medicina de familia. Se trata de la TOS FERINA. Desconozco la prevalencia exacta de esta entidad en España en la actualidad puesto que desde la aplicación sistemática de la vacunación en nuestro país con vacuna DTP, la alta cobertura vacunal alcanzada se ha asociado con una reducción muy importante de su incidencia. No obstante esta alta cobertura no impide el despunte ocasional de brotes en grupos no vacunados correctamente. En cualquier caso es una entidad nada habitual en las consultas de pacientes no pediatricos o de mas de 14 años.

La Tos ferina se conoce también como tos convulsiva, tosferina o coqueluche y es una enfermedad altamente contagiosa de las vías respiratorias altas que afecta principalmente a niños de corta edad, causada por bacilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteriza por episodios paroxísticos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con una inspiración ruidosa característica. Una enfermedad similar pero más leve es causada por la B. parapertussis y otros organismos al que en conjunto se denomina síndrome coqueluchoide

El caso es que hace unos días un paciente mio (lo llamaremos Luís), de 74 años de edad acudió a la consulta  refiriendo un cuadro de catarro previo y posteriormente accesos de tos intensa y persistente desde hacía 3 o 4 dias, definía esta tos como nunca la había padecido antes y que le llegaba a asfixiar durante los accesos.

Doctor –me dijo Luís- se acuerda que le comenté que había sido abuelo hace 2 meses? Pues resulta que a mi nieto lo tuvieron que ingresar en el hospital hace un mes porque tenia mucha tos y nos dijeron que había tenido Tosferina… no tendré yo lo mismo?

He de reconocer que la pregunta me desconcertó en un primer instante pues intente recordar cuando vi por última vez una tosferina? Según parece Luís tuvo contacto estrecho con su nieto puesto que pasaron el verano juntos en la casita de veraneo. Este efectivamente se infectó al mes de edad (antes de ser vacunado)

Pudo contagiarse José de su nieto a pesar de estar vacunado  …en su infancia?
Deberia haber hecho profilaxis al diagnóstico certero de su nieto?

La exploración física pertinente solo me reveló un cuadro muy parecido a una bronquitis aguda intensa.

Enseguida y como siempre suelo hacer inicie una búsqueda rápida apoyándome en el recurso Best Practice (al que adoro) para hacer un repaso rápido y actualizado de la enfermedad en cuestión, sus criterios diagnósticos así como su tratamiento recomendado a día de hoy. Es así como llego a dar con las ultimas guías clínicas publicadas sobre manejo de la infección por B. Pertussis, concretamente la HPA Guidelines for the Public Health Management of Pertussis (2011) del Health Protection Agency del Reino Unido  y a la Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis (2005) de la CDC de EEUU.

Para resumir un poco estas guías os comento:

Existen unos datos claves para el diagnostico de Tosferina:

Diagnóstico clínico:
Sospecha por el clínico de Tosferina o Tos de duración mayor de 2 semanas, mas uno de los siguientes:
Paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómito postusígeno, cianosis o apnea en ausencia de otras causas aparentes
Diagnóstico microbiológico posibilidades: (en muestra de origen nasofaríngeo)
-Aislamiento de Bordetella pertussis
Reacción en cadena de la polimerasa positiva (PCR)
Caso probable
Caso que cumple los criterios de diagnóstico clínico, pero no se ha podido demostrar microbiológicamente ni se ha podido filiar epidemiológicamente a un caso definitivo
Caso confirmado  Posibilidades:
-Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
-Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnóstico clínico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.

Ante la sospecha clinica debe iniciarse tratamiento antibiótico, valorarando inicialmente si el paciente presenta factores de riesgo (menor de 6 meses de edad, inmunodeprimidos, fibrosis quistica, enfermedad pulmonar cronica, cardiopatia cianógena), de ser así es necesario derivarlo al hospital para su valoración. En caso contrario puede iniciarse tratamiento ambulatorio (Ver Tabla de tratamiento)

Tabla de Tratamiento y Profilaxis para contactos (Adaptada de 2005 CDC Guidelines)
Edad
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
Cotrimoxazol
<1 mes
10mg/kg/24h
5 dias
Alternativa a azitromicina, 50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
No recomendado
No recomendado
1-5 meses
10mg/kg/24h
5 dias
50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia, en 2 dosis, 7 dias
Mayores de 2 meses, 8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
>6 meses y niños
10mg/kg/dia el primer dia, luego 5mg/kg/dia, los días 2 a 5
50mg/kg/dia (máx. 2g/dia), en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia (máx 1 gr/dia), en 2 dosis, 7 dias
8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
Adultos
500mg, dosis única el dia 1; luego 250mg/dia, días 2 a 5
500mg/6 h, 14 dias
500mg/12h, 7 dias
160/800 mg/12 h, 14 dias

Existe la posibilidad de confirmación microbiológica con PCR preferentemente de aspirado nasofaringeo pero puede realizarse tambien en las consultas de AP mediante frotis nasofaringeo procurando tomar la muestra, lo mas profunda posible, de las secreciones nasofaríngeas y sembrarlas de inmediato (Ver Técnica correcta en este vídeo editado por el CDC)

2 pensamientos en “Tos ferina

  1. Cuando Josep Mª me comentó que pensaba entrar un post sobre la tosferina me pico la curiosidad, y me hizo recordar que últimamente había leído algo al respecto sobre la efectividad de la vacuna acelular y las últimas epidemias en EEUU.
    Le felicito no solo por la calidad tanto en contenido y forma del post, por lo didáctico si no por traer a colación un tema, que por lo general, olvidamos.
    De ahí que completara el post, con este otro en mi blog particular
    http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2012/09/resurgencia-de-la-tosferina-una.html

    Adjunto enlace del Boletin Epidemiológico Semanal sobre la situación de esta patología
    http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/Informetosferinajunio2009.pdf

    Y la referencia del NEJM al respecto
    Klein NP, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Baxter R. Waning protection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. N Engl J Med. 2012 Sep 13;367(11):1012-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22970945

    un abrazo a todos
    mateu

    • Gracias por tus comentarios Mateu y por tus aportaciones al tema en cuanto la situación actual en España y en cuanto al hecho de que la vacuna pudiera disminuir su eficacia en la edad adulta. Mi idea era retomar un poco esta patología a raíz de ello mismo porque como bien dices en tu blog personal “Quid pro quo” en edades adultas infecciones por B. pertussis pueden ser catalogadas de otras patologías si no se tiene en cuenta la tosferina que es lo que me hubiera pasado seguramente a mi mismo de no hacerme el comentario sobre su nieto el paciente.
      Agradezco mucho tu aportación que completa perfectamente este tema. La grandeza del formato blog radica en los comentarios y las aportaciones de los lectores y desde aquí animo a los residentes de nuestra UD a que tengan una mayor participación en él.

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