Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama.
Hace poco hicimos un post sobre las manifestaciones del Dr Peter C. Gøtzsche miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage y autor de un documento muy crítico con el cribaje del cáncer de mama (CM) mediante las mamografías en el Cochrane Database Syst Rev, y últimamente en el CMAJ, en relación a las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care en mujeres entre 40-75 años. En este, como en aquel, advierte que la mamografía como cribado a nivel poblacional, genera pequeñas reducciones en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos y la sobreintervención por este motivo. En este aspecto, y desde otro punto de vista, Raftery J et al analizan el documento Forrest que desde 1986 ha permitido la introducción del cribado mamográfico en United Kingdom (UK), analizando los costes, beneficios en términos de años de vida ajustados por calidad (QALYs), bajo la premisa de que la introducción de la mamografía reduciría las tasas de muerte por cáncer de mama (CM) hasta un tercio con pocos efectos adversos y bajo coste. El documento Forrest se basó en dos estudios, uno sueco – Swedish two counties trial– y otro el Health Insurance Plan (HIP) New York trial. Si bien el primero mostró el riesgo de sobrediagnóstico hasta en un 20%, el segundo no señaló que esto supusiera un problema relevante. El actual estudio, siguiendo los postulados del Dr Peter C. Gøtzsche, hace una revisión basada en la metodología Cochrane; utiliza la mortalidad por CM, los falsos positivos y el sobrediagnóstico de la aplicación de dicho documento en UK, para valorar los años de supervivencia ganados mediante el cribado –QALYs.
Para ello diseñaron un modelo en forma de tablas de vida en base a los datos aportados por esta iniciativa y aquellos otros correspondientes a ensayos clínicos (EC) y revisiones sistemáticas aportados por la literatura científica, sobre mujeres mayores de 50 años que participaron en programas de cribado de CM. Para ello se midieron los QALYs, combinando los años de supervivencia ganados mediante el cribado, con la pérdida de la calidad de vida debido a los falsos positivos diagnósticos y aquellos terapéuticos a los que se les aplicó cirugía. Con ello se vio que al actualizar los datos al introducir los efectos adversos los QALYs netos ganados después de 20 años pasaron de 3301 a 1536, o sea a menos de la mitad. En este aspecto la mejor estimación tras la revisión Cochrane genera QALYs negativos a partir de los primeros 7 años, 70 QALYs después de los 10 años, y 8334 después de 20 años de cribado. Concluyendo que los años perdidos por los efectos adversos de la prueba eran especialmente claros a partir de los 10 años de cribado y que en ello tenía la máxima importancia si la mujer había sido sometida a cirugía o no.
Sería un dato más en contra del cribado poblacional que se suma a lo apuntado en otros documentos en los que se muestra como el cribado no reduce la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (por encima de 20 mm), una característica que está en relación con la posibilidad de metástasis; al tiempo que no disminuye la mortalidad al 30%, porcentaje con el que se justificó la introducción y extensión de estas campañas de prevención secundaria, si no al 15% o menos . Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento puede ir del 1 al 57% -US systematic review- en países con campañas de cribado poblacional con todo lo que significa de intervención diagnóstico terapeútica.
Este estudio es importante por que combina los años de vida salvados con la calidad de vida perdido mediante la fórmula de años de vida ajustados por calidad -QALYs-, o sea una manera de sopesar las ventajas con los inconvenientes de aplicar dicha prueba a mujeres sanas. Según estos -QALYs- el rendimiento neto sería negativo -al menos en UK-, algo que se manifestaría precozmente tras el inicio del cribado.

-Raftery J, Chorozoglou M. Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. BMJ. 2011 Dec 8;343:d7627. doi: 10.1136/bmj.d7627.

-Documento Cochrane http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991.long
http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf

-Peter C. Gøtzsche. Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

2 pensamientos en “Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama

  1. En este estudio se tomo en cuenta otra prueba diagnostica de comprobacion de CM? Pues considero que la Mamografia se realiza con el fin de delimitar la poblacion que puede presentar CM. Pues la mamografia es orientativa.Pues deberiamos saber si los falsos positivos corresponden luego de realizar la biopsia. O en ese estudio se basa solo en la mamografia para realizar tratamiento? Pues realmente el estudio no me queda muy claro, pues para el diagnostico de CM, actualmente no basta con una mamografia, pues luego de ella sigue la biopsia y esta determina el tratamiento. La BAAF no es tan cruenta y nos da un resultado fiable.

  2. Hola Elizabeth, las campañas poblacionales de prevención secundaria del CM (o sea, detección precoz) son básicamente para disminuir la mortalidad. Sin embargo, se realizan rutinariamente en mujeres sanas sin patología. A consecuencia de la mamografía a un porcentaje de ellas se les detectará un bulto y solo un 30% de estos podrán ser un CM. O sea 70% se les practicarán otras pruebas, incluida la biopsia. Y dentro del 30% de verdaderos positivos existirán aquellas que por su estado incipiente no progresarían y por tanto todas las pruebas y tratamientos quirúrgicos incluídos hubieran sido innecesarios. Y si a esto le añadimos que el supuesto 30% de disminución de la mortalidad por realizar la mamografia poblacionalmente no queda más que en un 10% o incluso menos (creo que en España menos), el realizar la mamografía poblacionalmente es incluso yatrogénica. De esto habla del documento Cochrane Database Syst Rev, que referencio y están en relación con la pérdida de calidad de vida. Gracias por el comentario. Mateu

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