Aplicando las recomendaciones de las nuevas guias de HTA

Un dia cualquiera en la consulta de Atención Primaria… eso es lo que ha querido reflejar nuestro compañero el Dr. José Antonio Amo Fernandez, médico de Familia del CS Verge del Toro de Maó en esta sesión que presentamos hoy.

Como deberiamos abordar a un paciente al que en una revisión de empresa se le detectan unas cifras altas de tensión arterial? Cual seria la “foto” de un paciente con riesgo cardiovascular? Como debemos actuar en una primera visita? Que debemos valorar en cada visita de seguimiento?

Se trata de desgranar poco a poco unos supuestos casos clinicos en relacion a la toma de decisiones en hipertension arterial que se nos presentan todos los dias en nuestras consultas.

Os recomendamos su visionado.

Para saber mas:

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Guía para la prevención de la nefrolitiasis recurrente

En la última reunión (10-11 mayo) de la Sociedad de Hipertensión (HTA) y Riesgo Vascular de les Illes Balears (SOHIB) la comunicación que ganó los “Casos clínicos en HTA y riesgo cardiovascular”, y que fue presentada por el Dr Manuel Raya, versó sobre la litiasis renal múltiple e HTA, algo que sorprendió, pues con una misma molécula, en este caso la indapamida, se podía tratar la HTA al tiempo que prevenir la urolitiasis.
Abundando en este hecho, he pensado traer a colación una reciente Guía de Práctica Clínica (GPC) que hace una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con la que evaluar los beneficios y daños de las intervenciones que previenen la litiasis renal.

GPC-nefrolitiasis
Algo de lo que no se habla, y normalmente no se aplica en atención primaria (AP), es utilizar una misma molécula para prevenir la urolitiasis recurrente y tratar la HTA, como se aborda en la comunicación que introduce este post. Habitualmente se evalúan otras causas de morbilidad concomitante en el individuo con HTA, sin pensar que la urolitiasis recurrente es una patología muy prevalente. Así, el 13% de los varones y el 7% de las mujeres tiene urolitiasis alguna vez en su vida. Aplicando la ecografía a individuos asintomáticos podemos descubrir que hasta el 5% de nuestros enfermos presentan una urolitiasis asintomática, que puede ser causa (entre un 11-32%) con el tiempo (entre 3-4 años) de cólicos renales, obstruciones ureteral con todas su complicaciones. A su vez hay que tener en cuenta que entre el 35-50% de las litiasis renales sintomáticas recurren en un plazo de 5 años. Por lo que no es un asunto baladí.
A nivel empírico hay que tener en cuenta que el 80% de los cálculos son de oxalato de calcio, fosfato de calcio o de ambos. Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes.
Por otro lado, no es infrecuente que este tipo de pacientes tengan alteraciones bioquímicas del tipo hipercalciuria, hipocitratuira, hiperoxaluria, hiperuricosuira, alteraciones del PH de la orina y bajo volumen de esta. También, estas situaciones puede estar relacionadas con hiperparatiroidismo, obesidad, diabetes, gota úrica, alteraciones intestinales…
Para ello, al parecer el aumento de la ingesta de agua, la utilización de diuréticos tiacídicos o de citratos pueden ser útiles, según leemos.
De las bases de datos MEDLINE, de la Cochrane Library (hasta septiembre del 2012), Google Scholar, Clinical-Trials.gov, y Webs de Science databases se extrajeron 28 ECA ( 8 de dieta y 20 de fármacos) que cumplieron los criterios de inclusión, que incluían tratamientos que iban del año a los 5 años.
Con ello, se mostró que existen evidencias de que aumentar la ingesta de liquido en aquellos que han sufrido un cólico nefrítico con cálculos de calcio, disminuye el riesgo de nuevos ataques en comparación con aquellos que no cambiaron su comportamiento, riesgo relativo (RR) 0,45 (IC 95% 0,24 -0,84]). Disminuir la ingesta de bebidas gaseosas también reduce el riesgo, pero en menor medida RR, 0,83 (0,71 -0,98).
En aquellos con múltiples episodios de cólicos nefríticos y que ya han incrementado la ingesta de líquidos, existe alguna evidencia de que utilización de las tiacidas RR 0,52,(0,39 -0,69]), los citratos RR 0,25 (0.14-0,44]), o el alopurinol RR 0,59 (0,42-0,84]), podría ser útil en aquellos con cálculos compuestos y frente a grupos control (placebo). Lógicamente el alopurinol solo sería útil en casos de hubiera hiperuricemia o hiperuricosuria.
Se concluye, que en individuos con antecedentes de un cólico nefrítico la ingesta aumentada de líquido reduce la recurrencia de esta patología. En aquellos con múltiples episodios de cálculos de calcio la prescripción de tiacidas, citratos o alopurinol podrían reducir el riesgo.
Por ello, y volviendo al inicio del post, la utilización de las tiacidas (no otros diuréticos, que podrían tener un efecto contrario) podrían ser útiles en el tratamiento de la HTA en aquellos individuos en los que intentamos prevenir nuevos cólicos nefríticos.

Esta GPC es de libre acceso (picar en la referencia)
Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, Brasure M, Kane RL, Ouellette J, Monga M. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline.
Ann Intern Med. 2013 Apr 2;158(7):535-43. doi: 10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas). En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.

En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen: 1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), 2.- en fibrilación auricular (FA) y HTA los ARA2, 3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).

Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.

¿Debemos tratar la HTA en la Sala de Urgencias?

Don X es un señor de 50 años, sin antecedentes de interés ni factores de riesgo cardiovasculares conocidos, salvo sobrepeso y sedentarismo, el cual acude a la Farmacia para tomarse la TA ya que nunca se la controla. Al tomarle la TA el Farmacéutico encuentra cifras de 170 / 95 mmHg y le aconseja que acuda a su Centro de Salud. El Señor asustado porque nunca ha tenido la TA elevada, acude a Urgencias. ¿Os suena …. ?

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular mayor y causal de la enfermedad vascular arteriosclerosa. Su prevalencia en la población adulta española (mayores de 18 años) es de alrededor del 35%, pudiendo alcanzar hasta el 60% en los mayores de 60 años.

La crisis hipertensivas constituyen, junto con las falsas crisis hipertensivas y la HTA crónica grave, las formas de presentación de la HTA en los servicios de urgencias.

Vamos a recordar los conceptos de hipertensión arterial, crisis hipertensiva, urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva.

En la población adulta mayor de 18 años, se define Hipertensión arterial como la presencia de valores de PA en la consulta ≥ 140 mmHg para la presión arterial sistólica y/o ≥ 90 mmHg para la presión arterial diastólica, de forma mantenida.

Se denomina “crisis hipertensiva” a la elevación brusca y aguda de la PA que motiva una consulta urgente. De forma arbitraria se establece el limite en cifras superiores a 210/120 mmHg. Incluye las Urgencias Hipertensivas y las Emergencias Hipertensivas.

  • URGENCIA HIPERTENSIVA: No hay evidencia de afectación en los órganos diana. Requieren la reducción de la PA en pocas horas (control aceptable entre las 24 y 48 horas del inicio del tratamiento).
  • EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación de la PA con afectación aguda de los órganos diana que compromete la vida del paciente. Requiere de una reducción rápida de la PA. Principales formas de presentación:
    • Encefalopatía hipertensiva
    • ACV
    • Edema agudo de pulmon
    • IAM, angina inestable
    • Disección de aorta
    • TCE
    • Eclampsia

Como podemos apreciar, este Señor no entraría en ninguna de estas definiciones, ¿pero que haríamos todos? ¿ Y si es Sábado y no tiene cita con su médico ? ¿ Lo enviaríamos a casa con esas cifras ?

Es importante conocer que la cifra de presión arterial no define por sí sola ninguna situación, sino que será la afectación de órganos diana la determinante de la gravedad de la situación. Así, cifras de TA moderadamente altas pueden provocar emergencias en individuos normotensos (eclampsia p.e.), y elevaciones importantes de la TA pueden ser asintomáticas en hipertensos crónicos.

Recordemos que este Señor está asintomático. Pero, ¿y si viniera por cefalea?

Es muy probable que si este Señor acudiese a Urgencias instauráramos un tratamiento inmediato, en cambio, si acudiese a nuestra consulta de Atención Primaria, muy probablemente pensaríamos en una HTA grado 2 a estudio, le aconsejaríamos control de la TA varios días y solicitaríamos las pruebas complementarias correspondientes.
Para concluir, ¿qué pensáis vosotros?, ¿debemos tratar cualquier hipertensión arterial en la Sala de Urgencias?

Bibliografía para revisar:

Guía HTA Nice 2011 (Guía de referencia rápida)
Revista AMF Volumen 7, Numero 11, Diciembre 2011
Manual de Urgencias y Emergencias (SemFYC)

Cronoterapia en el tratamiento de la HTA

El pasado viernes nuestro compañero el Dr José Antonio Amo nos deleitó con una muy interesante sesión que versó sobre una revisión de las estrategias de tratamiento que llevamos a cabo con nuestros pacientes hipertensos, aprovechando la información que en este sentido nos puede ofrecer la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), prueba que podemos realizar en nuestro centro de salud.

Nos comenta que, aproximadamente el 89% de los pacientes hipertensos toma toda su medicación antihipertensiva (ya sea monoterapia o combinoterapia) en horario matinal (poco después del despertar). Ello es consecuencia de que en general, en el manejo de los hipertensos se ha intentado simplificar al máximo el tratamiento farmacológico para facilitar el mismo al paciente y conseguir así un mejor cumplimiento y adherencia al mismo, dando una importancia menor a los ritmos biológicos relacionados con la enfermedad y su potencial importancia clínica.

Todo ello nos lleva a plantearnos las siguientes preguntas:

¿PODEMOS TRATAR A TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS CON LA MISMA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA (administración matutina)?

¿TODOS LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ASEGURAN UN CONTROL EFICIENTE DE LA TA DURANTE LAS 24 H?

Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos.

El uso de la MAPA ha permitido la caracterización de varios patrones o perfiles de comportamiento de la TA a lo largo de las 24 horas:

- DIPPER: descenso nocturno de la TA que oscila entre un 10-20% en relación a los valores diurnos. Es el comportamiento más fisiológico de la PA.

- NON-DIPPER: no se produce ese descenso nocturno o es < 10%.

- RISER: no solo no se produce el descenso nocturno, si no que la TA nocturna supera a la PA diurna.

- DIPPER EXTREMO (HIPER-DIPPER): descenso exagerado de la TA durante la noche (> 20%).

La variedad de comportamientos circadianos de la TA asociada a que los fármacos antihipertensivos no siempre aseguran un eficiente control de la TA durante las 24 h, y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la TA –demostrado en muchos estudios de investigación1,2 – nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.

Tal vez un mismo esquema terapéutico no sea útil en todos los pacientes y tengamos que plantearnos otros esquemas que RESPETEN o CORRIJAN estos patrones porque: “La homogeneidad en el control de la TA a lo largo de las 24 h del día es crucial para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo”.

Esto es lo que ha dado en llamarse CRONOTERAPIA.

Para revisar:
HYPERTENSION AND CHRONOTHERAPY. Carlos Calvo, Ramón C. Hermida
1  Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan.  Hypertension. 1993 Dec;22(6):900-912.   
2 Significance for Stroke of a Morning Pressor Surge and a Nocturnal Blood Pressure Decline. The Ohasama Study. Metoki H., Ohkubo T., et Al. Hypertension. 2006; 47: 149-154
Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and effects of chronotherapy: rationale and design of the MAPEC study
Hermida RC. Chronobiol Int. 2007;24(4):749-75.

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial
Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence - son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS – National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales-  de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones  -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población  – Understanding NICE Guidance  (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años,  incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas,  cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas.   A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años  sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el  nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca  utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011).   Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites
http://guidance.nice.org.uk/CG127