Aplicando las recomendaciones de las nuevas guias de HTA

Un dia cualquiera en la consulta de Atención Primaria… eso es lo que ha querido reflejar nuestro compañero el Dr. José Antonio Amo Fernandez, médico de Familia del CS Verge del Toro de Maó en esta sesión que presentamos hoy.

Como deberiamos abordar a un paciente al que en una revisión de empresa se le detectan unas cifras altas de tensión arterial? Cual seria la “foto” de un paciente con riesgo cardiovascular? Como debemos actuar en una primera visita? Que debemos valorar en cada visita de seguimiento?

Se trata de desgranar poco a poco unos supuestos casos clinicos en relacion a la toma de decisiones en hipertension arterial que se nos presentan todos los dias en nuestras consultas.

Os recomendamos su visionado.

Para saber mas:

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los nuevos anticoagulantes orales

Presentamos hoy una revision de los nuevos anticoagulantes orales disponibles en el mercado (Dabigatran -Pradaxa®-, Rivaroxaban -Xarelto®-, Apixaban -Eliquis®-) que nos presentó en sesión clinica la Dra. Pilar Galan Alvarez, hematóloga del Servicio de hematologia del Hospital Mateu Orfila de Maó.

Los nuevos anticoagulantes orales son una nueva opción terapeútica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, siempre y cuando se sigan las indicaciones de uso aprobadas y se fomente la adherencia al tratamiento por los diferentes profesionales sanitarios. Como con cualquier otro fármaco la importancia de informar al paciente sobre su utilidad terapéutica y los posibles riesgos hemorrágicos en situaciones determinadas es fundamental para evitar posibles efectos adversos.

Por último, el campo de aplicación de estos fármacos se ampliará progresivamente cuando se puedan utilizar en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Bibliografia y direcciones útiles en internet:

Ficha técnica de Pradaxa® (Dabigatran)

Ficha técnica de Xarelto® (Rivaroxaban)

Ficha técnica de Eliquis® (Apixaban)

Cálculo de la Función Renal (filtrado glomerular.MDRD)

Agencia Española de medicamento

Agencia Europea de medicamento

EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary: Heidbuchel H, Verhamme P, European Heart Journal (2013) 34. 2094-2106.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. J. Mateo. Rev Esp Cardiol Supl, 2013:33-41.

Huesos de cristal

Hace algunas semanas en la sesion clinica semanal del CS Dalt Sant Joan la Dra. Margarita Masferrer Anglada, una de las pediatras de este centro, expuso un caso clinico muy interesante sobre una niña con Osteogenesis imperfecta, entidad patológica que vulgarmente tambien se conoce como la enfermedad de los huesos de cristal o “niños de cristal”. Se trata de una enfermedad congénita que se caracteriza por la formación deficiente de colageno, proteina importante para formar la estructura diversos tejidos, asi pues se ve afectada la estructura de varios tejidos: piel, ligamentos, tendones, escleras pero principalmente se afecta el tejido óseo y por tanto conlleva como consecuencia una fragilidad de estos y por tanto fracturas multiples a temprana edad.

Characteristically blue sclerae of patient with osteogenesis imperfecta

Aqui os dejamos la sesión que se presentó a proposito de un caso de osteogenesis imperfecta en nuestro centro de salud y nos ha parecido ilustrativo adjuntar tambien un corto video emitido en el Telediario de tve el pasado 21 de Octubre de 2012 con motivo del XIX Congreso de Osteogénesis imperfecta celebrado en Getafe (Madrid) en el que se puede apreciar las  caracteristicas fenotípicas de estos pacientes.

Depresión en el anciano

“Salud mental no implica ausencia de sufrimiento mental, sino la capacidad del individuo para tolerarlo, contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a aumentar su capacidad de pensar y por tanto comprender y afrontar nuevas situaciones”.

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La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibida; el ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. La depresión disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, pero no se admite tanto que los síntomas depresivos complican el tratamiento de las enfermedades físicas y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades.

Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión es de vital importancia en el anciano.

Las definiciones más aceptadas hoy en día son las descritas por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único y recidivante, trastorno distímico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.

Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías como la demencia o el síndrome confusional , sobtretodo en estadíos iniciales.

Es interesante matizar que en ninguna clasificación existen subtipos específicos por la edad.

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La llamada depresión vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminución de interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar y más anhedonia y un mayor grado de alteración funcional comparada con la depresión no vascular.

Aquí os adjunto una  presentación que espero sea de vuestra utilidad.

Hipo ¿susto o muerte? Ni susto ni muerte

  
Carolina Buzio / Foter.com / CC BY-NC-ND             

El hipo es un signo habitual en nuestras vidas y suele resolverse de manera espontánea con algunas  medidas caseras populares  como beber agua o aguantarse la respiración. Sin embargo, en raras ocasiones persiste y genera una severa alteración de la calidad de vida del paciente.

Esta es la situación de Antonio E visitado en la consulta por presentar un hipo intenso y continuo de 5 días de evolución. Este caso clínico  nos sirve de hilo conductor para revisar un tema  cuyo manejo nos desconcierta debido a su rara presentación.

El hipo es una contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva del diafragma y de los músculos intercostales que genera una inspiración y un sonido característico por el cierre de la glotis. Puede ser transitorio (<48h), persistente (> 48h) o intratable (>1 mes). Nos debe preocupar el hipo persistente  debido a que puede ocultar una enfermedad potencialmente grave.

En esta sesión clínica se revisan las principales causas del hipo, su abordaje diagnóstico y manejo terapéutico.

Antes de seguir, recordad que el susto no suele ser efectivo para tratar el hipo y que afortunadamente este signo no suele tener un desenlace fatal para el paciente.

Autor Txema Coll

Bibliografía destacable:

Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012 Oct;15(10):1142-50.

Cimas Hernando J. Aquellas pequeñas cosas: Hipo. AMF 2005;1(2):100-103.

Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008768.

Woelk CJ. Managing hiccups. Can Fam Physician. 2011 Jun;57(6):672,5, e198-201.

Botón de oriente / Llunari

Con la  escusa de ‘a propósito de un caso’ voy a intentar cubrir dos objetivos: hacer una revisión de la Leishmaniosis cutánea una patología poco frecuente pero que la cultura popular ha acuñado con el nombre de llunari (en Baleares), y  mostrar un ejemplo de presentación realizada con el programa PREZI.

PREZI es una herramienta disponible on line de muy fácil uso y que permite realizar presentaciones con animaciones que ayudan a focalizar conceptos o ideas clave. Recientemente ha incorporado la posibilidad de importar archivos  Power Point (yo lo he descubierto un poco tarde y mejor no explico las artimañas que ahorra esta posibilidad). Ahora me falta mejorar la técnica de presentación y poder incorporar los comentarios de la exposición oral para que cualquier persona pueda entender la presentación correctamente.

Podéis encontrar todo lo que hace falta para perder el miedo a esta herramienta en:

http://nuevastecsomamfyc.wordpress.com/tutoriales/tutorial-de-prezi/  4 tutoriales de unos minutos.

http://www.doctorcasado.es/2012/11/como-hacer-una-sesion-clinica-en-prezi.html

http://prezi.com/pzfkzj7p0q_p/tutorial-prezi-en-catala-apren-a-fer-ne-us-en-15-minuts/   un poco antiguo, pero muy válido.

La sesión. Está pensada para que tengamos presente la sospecha de una leishmaniosis cutánea en las lesiones dérmicas de evolución tórpida que aparecen en zonas expuestas y que no responden a los múltiples tratamientos empíricos a las que pueden estar sometidas. Parte de la sesión intenta mostrar la existencia de todos los actores de la cadena epidemiológica y el contraste con los informes de EDO.

Si pretendéis aprender lo más práctico y útil sobre esta enfermedad, os recomiendo ir directamente a este documento de la revista FMC:

Leishmaniasis Cutanea. FMC. 2012;19(3):117-28

Un abrazo.

Andreu estela.

Fístulas entero-cutaneas

Nuestra compañera, la Dra. Ana Outeiral ha querido hacer un pequeño repaso a raíz de un paciente que ha presentado una fistula enterocutanea en los días siguientes de un postoperatorio de cirugía biliar. Nos ha querido hacer una pequeña revisión dado que se trata de una entidad muy poco frecuente en nuestras consultas pero que tal vez podamos encontrar en postoperados sobretodo de cirugia digestiva. Nos ha llamado la atención la demanda del paciente quien referia justo antes de la aparición de la fistula la sensación de “sifòn” en el abdomen…

Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.

La hiperuricemia y el ataque agudo de gota

La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en nuestros pacientes al que a menudo no le damos la suficiente importancia habida cuenta su relativa entidad clínica. Sin embargo, el acido úrico está relacionado con el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, los trastornos del metabolismo glucídico.. y con ello, con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, no siempre tenido en cuenta. Sin embargo, el problema más frecuente, no por ello menos importante, con el que nos encontramos es su relación con la gota úrica. Una monoartritis por microcristales producida por la precipitación de esta sustancia en la superficie articular. Una artritis inflamatoria que la sospechamos por su localización (dedo gordo del pie), la de darse aisladamente, de coincidir con una situación de hiperuricemia, y por que responde específicamente a un fármaco ya clásico, la colchicina.
Con todo, lo que no solemos tener en cuenta es que el 30% de las crisis de gota úrica tiene niveles de acido úrico normales, y que existe un porcentaje importante de hiperuricemias que nunca hacen crisis de gota úrica. Con lo que el tema se complica y genera discusiones sobre cual es el umbral a partir del cual los niveles de ácido úrico debe tratarse. Es conocido que a partir de 6.8 mg/dl el acido úrico puede precipitar en cristales y depositarse en las articulaciones, por ello en personas predispuestas, el límite estaría en mantener este factor por debajo de 6.0 mg/dl.
Para la prevención y tratamiento de la hiperuricemia y de la gota úrica se recomienda restringir las carnes rojas, mariscos, el alcohol (especialmente la cerveza, pues tiene más purinas) y los refrescos a base de fructosa. Sin embargo, por encima de estas medidas más específicas, existen otras, como actuar sobre el sobrepeso, que llega a disminuir el ácido urico en 2 mg/dl, al tiempo que actua sobre otros factores de riesgo cardiovascular. En cuanto a la comorbilidad se recomienda vigilar la mediación prescrita (diuréticos) y dar aquella con efectos beneficiosos sobre la hiperuricemia, como el losartan en la hipertensión o el fenofibrato en las dislipemias, pues ambos son uricosuricos.
Por último, se debe actuar rápidamente tras el primer síntoma, pues la artritis cuanto antes se trate antes se resuelve, y hacerlo utilizando la colchicina, pues es el tratamiento más específico, a la vez que ayuda a consolidar el diagnóstico.
Hay que tener en cuenta que las recurrencias son la norma si se ha tenido un ataque previo, por lo que la utilización crónica del alopurinol es conveniente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a dosis de ≤ 300 mg solo consiguen que un 30-40% de los pacientes mantengan niveles de ácido úrico ≤ 6.0 mg/dl, por lo debemos ajustar la dosis a los objetivos

Referencias
Michael A Becker . Asymptomatic hyperuricemia. © 2012 UpToDate

Robert L. Wortmann; N. Lawrence Edwards; Debra C. Lloyd, A Patient-Centered Approach to Successful Management of Chronic Gout CME/CE

Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2005 Jan;52(1):283-9. 

Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout–a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2006 Nov;45(11):1422-31. Epub 2006 Apr 21.

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J et al. ; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1301-11. Epub 2006 May 17

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J et al. ; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).

Garrapatas !

Ya estamos de nuevo en verano y con él es frecuente encontrarnos motivos de consulta relacionados con el disfrute de las salidas al campo.

En la sesión del pasado viernes nuestra compañera Ana Ausín nos recordó lo que debe hacerse ante una picadura de garrapata.

Estas son ectoparásitos hematófagos (se alimentan de sangre) de la familia de los ixodoideos y aunque la mayoría de sus picaduras son inofensivas hay que recordar que son vectores de numerosas enfermedades infecciosas como la Borreliosis o enfermedad de Lyme aunque nuestra zona donde vivimos no se encuentra en una área de gran prevalencia.

La garrapatas son arácnidos (no insectos como mucha gente cree) y por tanto son incapaces de volar, aprovechan las hierbas altas para pasar al huésped una vez éste contacta con la hierba, por lo que es importante protegerse la piel cuando salgamos a zonas con hierba alta.

La época de mayor riesgo para sufrir una picadura de garrapata es al final de la primavera y el inicio del verano.

Cada vez que vemos una picadura de garrapata nos preguntamos?
-       Como hay que extraerla?
-       Hay algún método aconsejado para ello?
-       Los métodos “caseros” son adecuados?
-       Es importante el tiempo de exposición?
-       Es necesario algún tratamiento profiláctico postextracción?

…todo ello nos lo ha explicado en esta sesión:

Tambien para revisar:
X Soria Gili, M Ribera Pibernat. Extracción de una garrapata, Volume 12, Issue 05,  Mayo       2005, Pages 308-309, ISSN 1134-2072,
A Muñoz Sanz. Enfermedad (borreliosis) de Lyme, Volume 09, Issue 55, 06 Mayo       2006, Pages 3577-3584, ISSN 0304-5412,