Cáncer de Próstata. ¿Qué podemos hacer desde la Atención Primaria?

El pasado dia 5 de junio de 2014 participé como ponente en la I Jornada de Cáncer de Próstata organizada por el Área de Salud de Menorca y coordinada por la Dra. Yasmin Afonzo (Servicio de Oncologia) y el Dr. Javier Lacueva (Coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos). El objetivo del evento fue actualizar los conocimientos sobre este tipo de cáncer desde el primer nivel asistencial hasta los últimos cuidados al final de la vida.

Male prostate anatomy lateral view

En el año 2012 se diagnosticaron en España  27.853 nuevos casos de cáncer de próstata. Es la primera causa de cáncer en hombres. En ese mismo año fallecieron 5.481 varones siendo la tercera causa de muerte tras el cáncer de pulmón y colonrectal.

En las últimas décadas, en los países occidentales, la mortalidad por cáncer de próstata presenta una tendencia descendente. Esta reducción de la mortalidad, sin embargo, no parece que pueda atribuirse al cribado con PSA y sí a una mejora en los tratamientos.

En esta sesión se revisan la situación actual del cribado poblacional del cáncer de próstata y la sospecha diagnóstica inicial de este tipo de cáncer.

El debate del cribado poblacional con PSA sigue abierto pero cada vez disponemos de más pruebas que lo desaconsejan ya que genera más daños que beneficios. Esta actividad preventiva podría ser beneficiosa en varones con un mayor riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Estos representan el 9% del total de este tipo de cáncer y se refieren a aquellos familiares  afectados menores de 60 años de primer grado (padre o hermano con cáncer de próstata) o bien que aparezcan dos casos en la misma linea familiar.

En cuanto a la sospecha clínica en la consulta del médico de familia de este tipo de cáncer no tenemos buenas notícias. La mayoría de los casos son asintomáticos o se manifiestan como una prostatitis o una hipertrofia prostática benigna. La variación en los niveles de PSA solicitados por estas causas pueden generar la sospecha diagnóstica.

Bibliografia

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD et al. Guidelines for prostate cancer. European Association of Urology, 2012.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.  Cochrane Database Syst Rev. 2013, issue 1. Art. No.:CD004720.

Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.  Ann Intern Med. 2012;157(2):120-34.

PSA-based screening for prostate cancer. Too many adverse effects. Prescrire Int. 2012;21(130):215-7.

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening.N Engl J Med. 2012;366:1047-8.

Better doctors, better patients, better decisions. Envisioning health care 2010. Gigerzenzer H, Muir JA editor. Strüngmann Forum Reports. The MIT Press. Cambridge 2011.

Marzo-Castillejo M, Nuin-Villanueva MA ,Vela-Vallespín C  Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012;44(7):377-378. 

Priego Artero M,Victoria Ruiz I.Cáncer de Próstata.3clics. Atenció Primària Basada en l’Evidència

Sandhu GS, Andriole. Overdiagnosis of Prostate Cancer.J Natl Cancer Inst Monogr 2012;45:146–151

Autor:  Txema Coll. Médico de Familia. CS Verge del Toro.

Conflictos de interés. La Jornada fue patrocinada por la industria farmacéutica pero el autor no recibió ninguna remuneración por impartir esta sesión.

 

Patología por golpe de calor en el ejercicio físico

Realizar ejercicio físico para mantenerse en forma o mejorar la salud se está convirtiendo en algo tan habitual que ya no es extraño encontrarse personas corriendo en cualquier lugar u horario.

Correr crea adicción. Corres para estar en forma, luego participas en la carrera popular de tu pueblo, pasas a pruebas de distancia más larga y el gusanito de superarse consigue que cada vez  pongas objetivos más ambiciosos: 10k, media maratón … trail .

En los últimos 4 años se está viviendo un verdadero ‘boom’ de pruebas deportivas de todo ámbito y está floreciendo un negocio muy rentable a su alrededor.

La participación masiva de corredores ‘populares’ a pruebas físicamente exigentes puede ser una causa del  aumento del número de consultas médicas relacionadas con la práctica deportiva, ya sea para valorar molestias o lesiones derivadas de la práctica del deporte o para valorar la capacidad física para su práctica. También se está observando un aumento de las urgencias médicas (en números absolutos y relativos) relacionadas con la práctica de pruebas deportivas exigentes.

Aunque todos tenemos en  mente la imagen de aquella persona que cae fulminada al suelo con parada cardiaca mientras está practicando su deporte favorito,  hay otras patologías que provocan la muerte cada vez a mayor número de personas a pesar de los grandes progresos en la educación de los deportistas y de los entrenamientos dirigidos.

Los puntos clave de esta sesión son:

- repaso a la fisiología de la regulación del calor corporal  y el ejercicio físico para entender mejor la patología por exceso de calor en la práctica deportiva,

- esbozar las formas clínicas de presentación y su tratamiento eficaz. No hay que olvidar que la patología asociada al golpe de calor es la segunda causa de muerte en deportistas, después de los traumatismos.

Al final se incluye bibliografía para ayudar a valorar la aptitud y prescripción de ejercicio físico de forma segura e información sobre consejos de hidratación y reposición electrolítica o calórica en deportistas, recogida en estos documentos especialmente útiles:

Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut. Direcció General de Salut Pública. Barcelona. 2007.

Ayudas ergogénicas nutricionales para las personas que realizan ejercicio físico. Documento de consenso de la federaciónespañola de medicina del deporte. Vol XXIX- suplemento 1 – 2012: 57 – 59

Aplicando las recomendaciones de las nuevas guias de HTA

Un dia cualquiera en la consulta de Atención Primaria… eso es lo que ha querido reflejar nuestro compañero el Dr. José Antonio Amo Fernandez, médico de Familia del CS Verge del Toro de Maó en esta sesión que presentamos hoy.

Como deberiamos abordar a un paciente al que en una revisión de empresa se le detectan unas cifras altas de tensión arterial? Cual seria la “foto” de un paciente con riesgo cardiovascular? Como debemos actuar en una primera visita? Que debemos valorar en cada visita de seguimiento?

Se trata de desgranar poco a poco unos supuestos casos clinicos en relacion a la toma de decisiones en hipertension arterial que se nos presentan todos los dias en nuestras consultas.

Os recomendamos su visionado.

Para saber mas:

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los nuevos anticoagulantes orales

Presentamos hoy una revision de los nuevos anticoagulantes orales disponibles en el mercado (Dabigatran -Pradaxa®-, Rivaroxaban -Xarelto®-, Apixaban -Eliquis®-) que nos presentó en sesión clinica la Dra. Pilar Galan Alvarez, hematóloga del Servicio de hematologia del Hospital Mateu Orfila de Maó.

Los nuevos anticoagulantes orales son una nueva opción terapeútica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, siempre y cuando se sigan las indicaciones de uso aprobadas y se fomente la adherencia al tratamiento por los diferentes profesionales sanitarios. Como con cualquier otro fármaco la importancia de informar al paciente sobre su utilidad terapéutica y los posibles riesgos hemorrágicos en situaciones determinadas es fundamental para evitar posibles efectos adversos.

Por último, el campo de aplicación de estos fármacos se ampliará progresivamente cuando se puedan utilizar en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Bibliografia y direcciones útiles en internet:

Ficha técnica de Pradaxa® (Dabigatran)

Ficha técnica de Xarelto® (Rivaroxaban)

Ficha técnica de Eliquis® (Apixaban)

Cálculo de la Función Renal (filtrado glomerular.MDRD)

Agencia Española de medicamento

Agencia Europea de medicamento

EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary: Heidbuchel H, Verhamme P, European Heart Journal (2013) 34. 2094-2106.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. J. Mateo. Rev Esp Cardiol Supl, 2013:33-41.

Huesos de cristal

Hace algunas semanas en la sesion clinica semanal del CS Dalt Sant Joan la Dra. Margarita Masferrer Anglada, una de las pediatras de este centro, expuso un caso clinico muy interesante sobre una niña con Osteogenesis imperfecta, entidad patológica que vulgarmente tambien se conoce como la enfermedad de los huesos de cristal o “niños de cristal”. Se trata de una enfermedad congénita que se caracteriza por la formación deficiente de colageno, proteina importante para formar la estructura diversos tejidos, asi pues se ve afectada la estructura de varios tejidos: piel, ligamentos, tendones, escleras pero principalmente se afecta el tejido óseo y por tanto conlleva como consecuencia una fragilidad de estos y por tanto fracturas multiples a temprana edad.

Characteristically blue sclerae of patient with osteogenesis imperfecta

Aqui os dejamos la sesión que se presentó a proposito de un caso de osteogenesis imperfecta en nuestro centro de salud y nos ha parecido ilustrativo adjuntar tambien un corto video emitido en el Telediario de tve el pasado 21 de Octubre de 2012 con motivo del XIX Congreso de Osteogénesis imperfecta celebrado en Getafe (Madrid) en el que se puede apreciar las  caracteristicas fenotípicas de estos pacientes.

Depresión en el anciano

“Salud mental no implica ausencia de sufrimiento mental, sino la capacidad del individuo para tolerarlo, contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a aumentar su capacidad de pensar y por tanto comprender y afrontar nuevas situaciones”.

anciano_depresion

La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibida; el ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. La depresión disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, pero no se admite tanto que los síntomas depresivos complican el tratamiento de las enfermedades físicas y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades.

Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión es de vital importancia en el anciano.

Las definiciones más aceptadas hoy en día son las descritas por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único y recidivante, trastorno distímico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.

Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías como la demencia o el síndrome confusional , sobtretodo en estadíos iniciales.

Es interesante matizar que en ninguna clasificación existen subtipos específicos por la edad.

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La llamada depresión vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminución de interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar y más anhedonia y un mayor grado de alteración funcional comparada con la depresión no vascular.

Aquí os adjunto una  presentación que espero sea de vuestra utilidad.

Hipo ¿susto o muerte? Ni susto ni muerte

  
Carolina Buzio / Foter.com / CC BY-NC-ND             

El hipo es un signo habitual en nuestras vidas y suele resolverse de manera espontánea con algunas  medidas caseras populares  como beber agua o aguantarse la respiración. Sin embargo, en raras ocasiones persiste y genera una severa alteración de la calidad de vida del paciente.

Esta es la situación de Antonio E visitado en la consulta por presentar un hipo intenso y continuo de 5 días de evolución. Este caso clínico  nos sirve de hilo conductor para revisar un tema  cuyo manejo nos desconcierta debido a su rara presentación.

El hipo es una contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva del diafragma y de los músculos intercostales que genera una inspiración y un sonido característico por el cierre de la glotis. Puede ser transitorio (<48h), persistente (> 48h) o intratable (>1 mes). Nos debe preocupar el hipo persistente  debido a que puede ocultar una enfermedad potencialmente grave.

En esta sesión clínica se revisan las principales causas del hipo, su abordaje diagnóstico y manejo terapéutico.

Antes de seguir, recordad que el susto no suele ser efectivo para tratar el hipo y que afortunadamente este signo no suele tener un desenlace fatal para el paciente.

Autor Txema Coll

Bibliografía destacable:

Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012 Oct;15(10):1142-50.

Cimas Hernando J. Aquellas pequeñas cosas: Hipo. AMF 2005;1(2):100-103.

Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008768.

Woelk CJ. Managing hiccups. Can Fam Physician. 2011 Jun;57(6):672,5, e198-201.

Botón de oriente / Llunari

Con la  escusa de ‘a propósito de un caso’ voy a intentar cubrir dos objetivos: hacer una revisión de la Leishmaniosis cutánea una patología poco frecuente pero que la cultura popular ha acuñado con el nombre de llunari (en Baleares), y  mostrar un ejemplo de presentación realizada con el programa PREZI.

PREZI es una herramienta disponible on line de muy fácil uso y que permite realizar presentaciones con animaciones que ayudan a focalizar conceptos o ideas clave. Recientemente ha incorporado la posibilidad de importar archivos  Power Point (yo lo he descubierto un poco tarde y mejor no explico las artimañas que ahorra esta posibilidad). Ahora me falta mejorar la técnica de presentación y poder incorporar los comentarios de la exposición oral para que cualquier persona pueda entender la presentación correctamente.

Podéis encontrar todo lo que hace falta para perder el miedo a esta herramienta en:

http://nuevastecsomamfyc.wordpress.com/tutoriales/tutorial-de-prezi/  4 tutoriales de unos minutos.

http://www.doctorcasado.es/2012/11/como-hacer-una-sesion-clinica-en-prezi.html

http://prezi.com/pzfkzj7p0q_p/tutorial-prezi-en-catala-apren-a-fer-ne-us-en-15-minuts/   un poco antiguo, pero muy válido.

La sesión. Está pensada para que tengamos presente la sospecha de una leishmaniosis cutánea en las lesiones dérmicas de evolución tórpida que aparecen en zonas expuestas y que no responden a los múltiples tratamientos empíricos a las que pueden estar sometidas. Parte de la sesión intenta mostrar la existencia de todos los actores de la cadena epidemiológica y el contraste con los informes de EDO.

Si pretendéis aprender lo más práctico y útil sobre esta enfermedad, os recomiendo ir directamente a este documento de la revista FMC:

Leishmaniasis Cutanea. FMC. 2012;19(3):117-28

Un abrazo.

Andreu estela.

Fístulas entero-cutaneas

Nuestra compañera, la Dra. Ana Outeiral ha querido hacer un pequeño repaso a raíz de un paciente que ha presentado una fistula enterocutanea en los días siguientes de un postoperatorio de cirugía biliar. Nos ha querido hacer una pequeña revisión dado que se trata de una entidad muy poco frecuente en nuestras consultas pero que tal vez podamos encontrar en postoperados sobretodo de cirugia digestiva. Nos ha llamado la atención la demanda del paciente quien referia justo antes de la aparición de la fistula la sensación de “sifòn” en el abdomen…

Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.